Subklinische schildklieraandoening door Ajay Ajmani en SK Jain

Dit artikel geeft een overzicht van de subklinische schildklieraandoening. Deze ziekte is een controversieel onderwerp. Hoewel subklinische hypothyreoïdie algemeen wordt besproken, is subklinische hyperthyreoïdie even uitdagend.

Subklinische hyperthyreoïdie:

Subklinische hyperthyreoïdie wordt gedefinieerd als lage schildklierstimulerende hormoonconcentraties (met een immunometrische assay) met normale serumthyroxine- en trijodothyronineconcentratie.

prevalentie:

De prevalentie van subklinische schildklierdisfunctie is 2 - 16 procent in verschillende reeksen, afhankelijk van de bestudeerde populatie. Het is hoger bij vrouwen, op hoge leeftijd en in aanwezigheid van nodulaire schildklieraandoeningen (20 procent bij multigroep-struma).

Etiologie:

Oorzaken van subklinische hyperthyreoïdie zijn hetzelfde als die van openlijke hyperthyreoïdie (tabel 1).

Klinische cursus:

Vooruitgang om te overtreffen Hyperthyreoïdie treedt op bij minder dan vijf procent patiënten na tien jaar. Het komt vaker voor bij patiënten met niet-detecteerbare TSH in immunometrische assay, in vergelijking met subnormale maar detecteerbare TSH, die vaak weer normaal wordt.

Klinische effecten:

Cardiovasculair systeem: de relatie tussen atriale fibrillatie en het TSH-niveau in een follow-up van 10 jaar (Framingham-cohort) wordt vermeld in tabel 2.

Andere effecten die in enkele rapporten worden beschreven, omvatten een verhoogde systolische functie en massa van de linker ventrikel, verminderde diastolische functie, verminderde maximale inspanningscapaciteit en een verminderde ejectiefractie tijdens inspanning. Er lijkt geen bewijs te zijn van verhoogde mortaliteit of ziekenhuisopname als gevolg van ischemische hartziekte.

Botmineraaldichtheid: een meta-analyse van 13 onderzoeken, die 750 patiënten bij suppressieve therapie met thyroxine beschrijft, toonde aan dat in vergelijking met gezonde vrouwen pre-menopausale vrouwen een extra verlies van dichtheid aan de distale arm (0, 46%), femurhals (0, 27%) vertonen. ) en lumbale wervelkolom (0, 17%), waarvan er geen significant is. Bij postmenopauzale vrouwen waren de verliezen significant bij respectievelijk 1, 39, 0, 77 en 0, 92 procent

In een andere meta-analyse lieten de resultaten een aanzienlijk overmatig verlies zien in postmenopauzale en niet in vrouwen in de pre-menopauze, maar verrassend genoeg waren de resultaten tegengesteld aan substitutietherapie.

Dit kon niet worden verklaard en veel methodologische beperkingen werden herkend. De auteurs suggereerden dat een groot prospectief, placebogecontroleerd onderzoek op lange termijn naar thyroxinetherapie dat de BMD evalueert (idealiter het percentage fracturen), overtuigend bewijs kan leveren. Er is mogelijk een gunstig effect van subklinische hyperthyreoïdie op lipiden.

Behandeling:

Observatie kan het beste beleid zijn totdat er openlijke hyperthyreoïdie ontstaat. Therapie kan worden overwogen bij oudere patiënten met atriale fibrillatie als er andere cardiovasculaire risicofactoren zijn of in de aanwezigheid van musculaire (myopathie) en skeletaandoening (osteoporose) of als er een grote struma is. In dit geval, als onderdrukking van TSH opzettelijk was, kan gelijktijdige bi-fosfonaattherapie geïndiceerd zijn.

Subklinische hypothyreoïdie:

De term subklinische hypothyreoïdie wordt gebruikt om een ​​combinatie van schildklierfunctietests te beschrijven, namelijk een verhoogde TSH (minder dan 20 mu / 1) in combinatie met normale T4 en afwezigheid van klinische symptomen (tabel 3). Het is synoniem met gecompenseerde hypothyreoïdie.

Oorzaken:

In de dagelijkse praktijk wordt dit patroon van schildklierfunctietests (TFT) over het algemeen gezien bij patiënten met niet-specifieke klachten zoals vermoeidheid en lethargie, gewichtstoename enz. Waarschijnlijke hypothyreoïdie staat niet hoog op de lijst met waarschijnlijke diagnoses, maar vordering voor TFT is werd in toenemende mate beoefend. Hoewel openlijke hypothyreoïdie niet ongebruikelijk is, bestaan ​​er voor elk geval van openlijke hypothyreoïdie minstens 8 gevallen van subklinische hypothyreoïdie. Veel voorkomende oorzaken van gecompenseerde of subklinische hypothyreoïdie staan ​​vermeld in tabel 3.

De meest voorkomende oorzaak is vermoedelijke stille auto-immune thyroiditis. Bewijs voor een auto-immuunhypothese is meestal indirect en afgeleid van talrijke cross-sectionele epidemiologische studies uit verschillende delen van de wereld. Er is enig goed bewijs geproduceerd met identificatie van sterke risicofactoren voor progressie naar openlijke hypothyreoïdie in de follow-up van 20 jaar in de Whickham-survey. Over het geheel genomen ondersteunt deze studie de hypothese van een vroege immuunaanval op de schildklier misschien te wijten aan moleculaire mimiek met betrekking tot darm bacterieel antigeen.

Er is een initiële schildklier lymfocytaire infiltratie, die wordt gevolgd door het verschijnen van schildklier auto-antilichamen, verhoogde TSH en uiteindelijk openlijke schildklierfalen. Autopsiestudies in voldoende gebieden in de wereld hebben aangetoond dat lymfatische thyreoïditis veel voorkomt bij de algemene bevolking, 45 procent bij blanke vrouwen en 20 procent bij blanke mannen ouder dan 20 jaar.

Schildkliermicrosomale antilichamen zijn gericht tegen schildklierperoxidase (TPO-Ab), het enzym dat verantwoordelijk is voor jodering van tyrosine tijdens de synthese van schildklierhormoon. Dit antilichaam is een zeer gevoelige indicator voor de auto-immuunziekte van de schildklier, omdat het positief is in 95 procent gevallen van auto-immuun hypothyreoïdie waardoor de meting van thyroglobuline-antilichamen overbodig is. De prevalentie van TPO-antilichamen neemt toe met de leeftijd en is meer dan 30 procent bij vrouwen ouder dan 70 jaar (over het algemeen meer dan 10 procent bij vrouwen ouder dan 18 jaar).

De Whickham-studie die 2779 individuen gedurende meer dan 20 jaar volgde, toonde verhoogde prevalentie van verhoogd TSH met de leeftijd. De positieve correlatie tussen verhoogd TSH en TPO-Ab kan verder worden gebruikt als ondersteunend bewijs voor auto-immuunhypothese. De prevalentie van verhoogd TSH en TPO-Ab is groter in gebieden met jodium die de mogelijke rol van jodium in de auto-immuniteit van de schildklier onderstrepen.

De twee redenen om gecompenseerd hypothyreoïdie te willen identificeren, zijn:

(a) als openlijke hypothyreoïdie een onvermijdelijk gevolg is van gecompenseerde hypothyreoïdie en

(b) sommige subtiele symptomen of tekenen zijn overtuigend aangetoond te zijn toe te schrijven aan gecompenseerde hypothyreoïdie

Progressie naar Overt Hypothyreoïdie:

De Whickham-enquête heeft een aantal factoren geïdentificeerd die de progressie bepalen. Het risico is bij mannen 5 keer groter dan bij vrouwen en is nauw verwant aan de auto-antilichamen van de schildklier en de TSH-elevatie, maar niet aan de familiegeschiedenis van de schildklierstoornis of de aanwezigheid van struma.

In de Whickham-enquête ontwikkelde slechts 33 procent van de antilichaamnegatieve vrouwen openlijke hypothyreoïdie gedurende een follow-up van 20 jaar. De odds ratio was acht als een vrouw positieve antilichamen of TSH boven 6 mU / 1 had, maar de odds ratio stijgt naar 38 als een vrouw beide positieve antilichamen en verhoogde TSH heeft (4, 3% jaarlijks risico). Het risico op openlijke hypothyreoïdie is ook groter bij personen die met een operatie of radioactief jodium worden behandeld voor de ziekte van Graves.

Voordelen van het vervangen van schildklierhormonen:

Er is tegenstrijdigheid in het bespreken van dit probleem, omdat veel auteurs afwezigheid van symptomen in de definitie van subklinische hypothyreoïdie omvatten. Als subklinische hypothyreoïdie echter slechts een vroeg stadium is van auto-immune schildklierbeschadiging, dan zou een zorgvuldig onderzoek subtiele tekens en symptomen moeten onthullen. Maar omdat veel symptomen vaag en niet-specifiek zijn, is het moeilijk om een ​​overtuigend bewijs te verkrijgen.

Weinig studies hebben het effect van behandeling op somatische, cognitieve en neuro-psychiatrische symptomen bestudeerd. Alleen zeer grote onderzoeken zouden overtuigend bewijs kunnen leveren. Echter, literatuur heeft slechts kleine, ongecontroleerde onderzoeken die geen definitieve antwoorden geven. Twee placebogecontroleerde rapporten gebruikten een symptoomscore om de voordelen te tonen die gepaard gaan met schildkliervervangingstherapie bij gecompenseerde hypothyreoïdie. Cooper et al studeerde 32 proefpersonen met gecompenseerde hypothyreoïdie in een 1-jarig, dubbelblind gerandomiseerd, placebo-gecontroleerd onderzoek.

De dosis thyroxine werd aangepast om TSH op minder dan 3, 5 mU / 1 te houden. Aan het einde van een jaar was de verbetering in de symptomenscore in de thyroxine-groep significant in vergelijking met de placebogroep. Nadeel van deze studie is echter een kleine onderzoeksgroep en het feit dat de meeste van deze patiënten eerder waren behandeld voor de ziekte van Graves, een populatie, die over het algemeen een hoge prevalentie van ontevredenheid over de behandeling meldt. De andere placebo-gecontroleerd; cross-over (2 x 6 maanden) studie uitgevoerd door Nystrom en collega's hadden ook kleine aantallen (twintig). De dagelijkse dosis thyroxine die bij alle patiënten werd gebruikt, was 150. Symptomscore verbeterde significant tijdens de behandelingsperiode.

Hoewel bovengenoemde studies het idee ondersteunen dat gecompenseerde hypothyreoïdie geassocieerd kan zijn met een verminderde cognitieve functie of depressie, zijn al deze studies numeriek onbeduidend. Verdere studies zijn duidelijk aangegeven voordat een definitieve conclusie kan worden getrokken. Hetzelfde geldt voor onderzoeken naar het effect van therapie op potentiële markers van perifere schildklierhormoon-acties zoals skeletspierlactaat en pyruvaatproductie of systolische tijdsintervallen. De verbetering is tot nu toe controversieel.

De klassieke leer is dat hypothyreoïdie geassocieerd is met een hoog LDL-cholesterol, een laag HDL-cholesterol, verhoogd lipoproteïne 'a' en een hoge prevalentie van ischemische hartziekten. Subklinische hypothyreoïdie komt 2 - 3 keer vaker voor bij personen met verhoogd cholesterol.

Een overzicht van 148 studies door Benedictsson et al. Concludeerde dat normalisatie van TSH in gecompenseerde hypothyreoïdie het totale cholesterol met 0, 4 mmo1 / 1 vermindert. Het effect op HDL-cholesterol was inconsistent. De verbetering van openlijke hypothyreoïdie was veel groter. De cholesterolverlaging is minimaal in het tijdperk van statines en bij gebrek aan bewijs van een daarmee samenhangende daling van cardiovasculaire morbiditeit is mortaliteit geen argument voor vervanging van schildklierhormoon.

Nadelen van de behandeling:

Op voorwaarde dat de TSH-concentraties worden hersteld naar het referentiebereik, is er geen schade aan de behandeling. Wanneer er te veel wordt gegeven, is het risico op osteoporose theoretischer dan reëel. De risicogroep in dit opzicht is postmenopauzale vrouwen.

De andere belangrijkste zorg is effect op het hart. Subklinische hyperthyreoïdie is geassocieerd met verdrievoudiging van het risico van boezemfibrilleren bij patiënten ouder dan 60 jaar, over een periode van 10 jaar. Per saldo is het risico van een goed gecontroleerde thyroxinebehandeling bijna niet aanwezig.

conclusies:

Concluderend moet men een klinisch oordeel vellen. Behandeling is geïndiceerd bij patiënten met een verhoogd risico op progressie tot hypothyreoïdie. In andere landen moet het klinische oordeel de overhand hebben, maar de jaarlijkse follow-up met TSH-meting moet voldoende zijn. Een dergelijke behandelingsstrategie wordt geschetst in figuur 1.