Vasculitis Ziekten: classificatie en immuunmechanismen van vasculitis
Vasculitis is een beschrijvende term die is geassocieerd met een heterogene groep ziekten die leidt tot ontsteking van bloedvaten.
Arteriën en aders van elke grootte in elk orgaan kunnen worden aangetast en leiden tot ischemische veranderingen in het orgaan. De oorzaken of de mechanismen achter de vasculaire ontsteking zijn niet duidelijk bekend. De belangrijkste diagnostische test van vasculitis is vaak de biopsie van het aangetaste orgaan. Het volledige bloedbeeld vertoont vaak kenmerken van chronische bloedarmoede samen met trombocytose. Vaak is er lymphoperua.
Henoch-Schonlein purpura en de ziekte van Kawasaki zijn de meest voorkomende vasculitiden uit de kindertijd. Het is niet zo eenvoudig om vasculitis te diagnosticeren. Specifieke criteria zijn vastgesteld voor veel vasculitis-syndromen. Maar bij een patiënt die niet aan alle criteria voldoet, is diagnose niet eenvoudig. Over het algemeen zijn patiënten met vasculitis in eerste instantie aanwezig met niet-specifieke constitutionele symptomen zoals koorts, spierpijn, anorexia en gewichtsverlies. De diagnose kan pas gesteld worden als er meer specifieke orgaanbetrokkenheid optreedt.
Classificatie van vasculitis:
De classificatie van vasculitis is moeilijk en evolueert nog steeds. Er zijn veel classificaties voorgesteld over de grootte van het betrokken vaartuig. De internationale consensusconferentie van 1994 in Chapel Hill, North Carolina heeft het volgende classificatieschema voor vascuhtis voorgesteld.
ik. Vasculitis met grote afmetingen:
1. Temporale arteritis:
Granulomateuze arteritis van de aorta en hoofdtakken, met name de extra craniale takken van de halsslagader die gewoonlijk voorkomt bij patiënten ouder dan 50 jaar.
2. Takayasu's arteritis:
Granulomateuze arteritis van de aorta en belangrijke vertakkingen die gewoonlijk voorkomt bij patiënten jonger dan 50 jaar.
ii. Middelgrote vatvasculitis:
1. Polyarteritis nodosa:
Necrotiserende vasculitis van middelgrote of kleine arteriën zonder betrokkenheid van grote bloedvaten, aderen of venulen; nieraandoening zonder glomerulonefritis.
2. Ziekte van Kawasaki:
Middelgrote en kleine arteriitis van de kindertijd geassocieerd met mucocutaan lymfeknoopsyndroom; treft meestal coronaire bloedvaten, hoewel aders en aorta mogelijk betrokken zijn. (Laesies van de aorta zijn gevonden bij autopsie.)
iii. Vasculitis van kleine afmetingen:
1. Wegener-granulomatose:
Granulomateuze ontsteking van kleine tot middelgrote vaten met luchtwegen; necrotiserende glomerulonefritis vaak voorkomend.
2. Churg-Strauss-syndroom:
Eosinophil-rijke en granulomateuze ontsteking met de luchtwegen en necrotiserende vasculitis van kleine tot middelgrote schepen; geassocieerd met astma en eosinofilie. (Onder de classificatie van de Amerikaanse universiteit voor reumatologie en traditionele classificaties zijn Wegener's granulomatosis en het Churg-Strauss-syndroom gegroepeerd met polyarteritis nodosa onder middelgrote vaatvasculitis.)
3. Microscopische polyangitis:
Pauci-immuun necrotiserende vasculitis met kleine en middelgrote bloedvaten; necrotiserende glomerulonefritis vaak; pulmonale capillaritis frequent.
4. Henoch-Schonlein purpura:
Vasculitis van klein bloedvat met immunoglobuline een immuunafzettingen; betrokkenheid van huid, darm en glomeruli typisch; geassocieerd met artralgie en artritis.
5. Essentiële cryoglobulinemische vasculitis:
Vasculitis met immunogolven van cryoglobuline die arteriolen en venulen aantasten; geassocieerd met serum cryoglobulinen; huid en glomeruli vaak betrokken.
6. Cutane leukocytoclastische vasculitis:
Geïsoleerde huidvasculitis zonder systemische vasculitis of glomerulonefritis.
7. Mogelijke tromboflebitis of oppervlakkige veneuze trombose:
Resulterend van vasculitis laesies met endotheliale activering; bij kinderen, vaker als gevolg van hypercoaguleerbare toestanden of katheterinstrumentatie.
Immuunmechanismen van vasculitis:
De volgende immuunmechanismen kunnen een belangrijke rol spelen in de stoornissen van vasculitis.
1. Auto-antilichamen:
Auto-antilichamen worden gevonden in de circulatie van sommige van de vasculitis-aandoeningen. De redenen achter de ontwikkeling van autoantistoffen of de pathogene rollen, indien aanwezig, gespeeld door de autoantistoffen zijn niet bekend.
Antiendotheliale antilichamen:
Antiendotheliale antilichamen worden aangetroffen bij patiënten met vasculitis. De antiendotheliale antilichamen kunnen complementactivatie of ADCC (antilichaamafhankelijke cellulaire cytotoxiciteit) of intravasculaire trombose induceren.
Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies (ANCA's):
Antineutrofiele cytoplasmische antilichamen (ANCA's) zijn aanwezig in de circulatie van sommige vasculitisaandoeningen. De ANCA's reageren met cytoplasmatische antigenen van neutrofielen en de reactie kan verantwoordelijk zijn voor het vaatontstekingsproces. Indirecte immunofluorescentiemicroscopie (IIFM) en ELISA zijn de meest gebruikte methoden om ANCA te detecteren.
Op basis van de immunofluorescentiekleuringpatronen van het neutrofielcytoplasma worden twee soorten ANCA's beschreven:
een. Cytoplasmic-ANCA's (c-ANCA's)
b. Perinucleaire - ANCA's (p-ANCA's)
IIFM voor ANCA's wordt uitgevoerd met behulp van normale menselijke neutrofielen als het immunofluorescentie-substraat, c-ANCA wordt gekenmerkt door fijnkorrelige kleuring van neutrofielcytoplasma met centraal accentuering tussen de nucleaire lobben; maar de kern zelf bevlekt niet. Proteinase 3 (PR-3), een 29 KD neutraal serineprotease (gelokaliseerd in de neutrofiele primaire korrels) is het antigene doelwit van c-ANCA's.
p-ANCA wordt gekenmerkt door immunofluorescentiekleuring van het perinucleaire gebied. Het antigeendoelwit van p-ANCA's bij vasculitisaandoeningen is myeloperoxidase (MPO). Het perinucleaire kleuringspatroon wordt veroorzaakt door de herverdeling van doelwitantigenen uit het cytoplasma naar het nucleaire gebied, wanneer ethanol wordt gebruikt om menselijke neutrofielen te bereiden als substraat voor de IIFM-studie. . (Wanneer formaline wordt gebruikt in plaats van ethanol om de neutrofielen op de glasplaat te fixeren, worden de doelwitantigenen niet gemobiliseerd naar het nucleaire gebied en is het immunofluorescentiepatroon van kleuring cytoplasmatisch.)
ELISA voor het detecteren van proteinase 3 (PR-3 ANCA; c-ANCA) en myeloperoxidase (MPO-ANCA) zijn in de handel verkrijgbaar. Zowel c-ANCA (PR-3-ANCA) en p-ANCA (MPO-ANCA) zijn geassocieerd met Wegener-granulomatose, polyarteritis nodosa waaronder microscopisch kleine polyarteritis, Churg-Strauss-syndroom, idiopathische pauci-immuun necrotiserende en crescentrische glomerulonefritis en polyangitis overlappen syndromen.
Activatie van neutrofielen leidt tot de translocatie van proteinase 3 van het cytoplasma naar het celoppervlak. De anti-proteïnase 3-antilichamen in de circulatie binden aan proteïnase 3 op het oppervlak van neutrofielen en kunnen leiden tot degranulatie en respiratoire burst van neutrofielen, hetgeen resulteert in een ontstekingsschade aan de vaatweefsels.
Er zijn meldingen van associatie van ANCA's met ontstekingsziekten van de gastro-intestinale (zoals colitis ulcerosa, ziekte van Crohn) en hepatobiliaire (primaire scleroserende cholangitis, chronische actieve hepatitis, primaire biliaire cirrose) traktaten. ANCA's zijn ook gemeld bij veel andere ziekten zoals SLE, Felty's syndroom, reumatoïde artritis, syndroom van Sjögren, juveniele reumatische artritis, enz. Een positief c-ANCA-resultaat bij een individu suggereert een verdere evaluatie van het individu voor Wegener-granulomatose.
2. Immuunsysteem:
Immuuncomplex gemedieerde reacties kunnen ook betrokken zijn bij het vasculitis proces van sommige vasculitidis. Circulerende immuuncomplexen kunnen zich in de vaatwand afzetten en een ontstekingsreactie initiëren door de complementeiwitten te activeren. De Fc-receptoren op macrofagen en neutrofielen kunnen binden aan de Fc-gebieden van antilichamen in de weefselafgezette immune complexen en geactiveerd worden.
De geactiveerde neutrofielen geven stoffen vrij die een ontstekingsreactie kunnen veroorzaken op de plaats van afzetting van het immuuncomplex. Verhoogde expressie van adhesiemoleculen op neutrofielen en endotheelcellen kan leiden tot de adhesie van leukocyten aan de vaatwand en daaropvolgende extravasaties van neutrofielen in de perivasculaire gebieden.
3. CD4 + T-cellen, CD8 + T-cellen en macrofagen:
CD4 + T-cellen, CD8 + T-cellen en macrofagen zijn waargenomen in de laesies van vasculitis. De door deze cellen uitgescheiden cytokinen kunnen bijdragen aan het ontstekingsproces van de vasulitidis-stoornissen. Diagnose van vasculitis bij een persoon is een moeilijke taak voor de clinici.
Een vasculitispatiënt presenteert zich meestal met niet-specifieke constitutionele bevindingen. De diagnose kan pas gesteld worden als er meer specifieke orgaanbetrokkenheid optreedt. Diagnose maken bij een patiënt met vasculitis is een evoluerend proces omdat latere orgaansysteembetrokkenheid kan leiden tot een herziening van de initiële diagnose.
Reuscellige arteritis:
Reuscellige arteritis (GCA) of temporale arteritis (TA) is een systemisch, inflammatoir, vasculair syndroom dat voornamelijk de craniale slagaders treft. In de late 19e eeuw berichtte Jonathan Hutchison over een man die moeite had met het dragen van een hoed vanwege zijn tere tijdelijke slagaders.
De oorzaak van GCA is niet bekend. De ziekte treft individuen tijdens hun zesde decennium. GCA is meestal een zelfbeperkte ziekte, met een gemiddelde duur van ongeveer 2 jaar ziekteactiviteit. De betrokken vaatwanden van GCA-patiënten zijn geïnfiltreerd met TH 1-type CD4-cellen en macrofagen. De ontstoken temporale arteriën bevatten IFNy en IL-2 geproduceerd door TH1-cellen. IL-la, IL-6 en TNFα geproduceerd door macrofagen zijn aanwezig in de slagaders. Concentrische intimale hyperplasie is een belangrijke pathologische laesie in GCA.
Klinische kenmerken:
GCA-patiënten kunnen koorts van onbekende oorsprong, visueel verlies of claudicatio van ledematen vertonen. Patiënten klagen vaak over malaise en vermoeidheid.
ik. Betrokkenheid van externe halsslagaderen veroorzaakt hoofdpijn, hoofdhuidpijn en tederheid in de temporale aderen. Kaakklaudicatie en pijn (voornamelijk in de kauwspieren tijdens het kauwen) zijn zeer specifieke symptomen van 50 procent van de GCA-patiënten. Patiënten met maxillaire of linguale arteritis kunnen kaak- of tongpijn hebben tijdens het kauwen of praten. Temporale bloedvaten zijn prominent, beaded en zacht en pulseren minder. Een normaal uiterlijk van slagaders in de slaap sluit echter een diagnose van GCA niet uit.
ii. Een verminderd zicht, secundair aan oftalmische arteritis, is de meest voorkomende ernstige consequentie van GCA. Een infarct van de oogzenuw of occlusie van de centrale arteria retina kan blindheid veroorzaken.
iii. Aortitis, in het bijzonder van de thoracale aorta is niet ongebruikelijk en dissectie treedt op bij patiënten met actieve ziekte. Thoraxaneurysma's met reusachtige cellen in de weefsels kunnen zich pas 15 jaar na de diagnose en succesvolle behandeling van GCA ontwikkelen.
iv. Cerebrovasculaire vaatocclusies kunnen ook voorkomen. De halsslagader, vertebrale arterie en intracraniale vaten kunnen ook betrokken zijn. Doofheid en duizeligheid kunnen voorkomen bij patiënten met betrokkenheid van vertebrale aderen.
Laboratoriumonderzoeken:
ik. Het laboratoriumkeurmerk van GCA is verhoogde ESR en CRP. ESR dient als een nuttige gids voor ziekteactiviteit en ook als een ruw verband tussen de reactie van de patiënt op de behandeling.
ii. De frequentie van RF, ANCA's en andere auto-antilichamen is niet hoger dan die van op leeftijd afgestemde controles.
iii. Serumtransaminasen kunnen verhoogd zijn en ongeveer een derde van de GCA-patiënten heeft een verhoogd alkalisch fosfatasegehalte.
iv. Complementniveaus zijn normaal.
v. Cryoglobulines en monoklonale immunoglobulines ontbreken.
vi. Histologie onthult een inflammatoir infiltraat, voornamelijk van mononucleaire cellen, meestal met betrekking tot de gehele vaatwand (dwz panarteritis).
Fibrinoïde necrose is geen kenmerk van de laesie. Interne elastische lamina-fragmentatie van het vat is een karakteristiek kenmerk. Reuscellen zijn vaak aanwezig en lijken delen van de interne elastische lamina te verzwelgen. De afwezigheid van gigantische cellen in sommige biopsieën sluit GCA echter niet uit. Intimale proliferatie is gemarkeerd. De laesies van grotere bloedvaten in GCA zijn vergelijkbaar met die van Takayasu's arteritis.
Twee tot drie cm arteriële slagader aan de symptomatische kant wordt ingenomen voor histologische studies. Als een specifiek deel van de slagader zacht, beademd of ontstoken is, moet de biopsie dat deel ook omvatten. Omdat de laesie een segmentale aard heeft, worden meerdere histologische secties onderzocht.
Als het unilaterale biopsieresultaat in de temporale arterie negatief is en de patiënt sterker bewijs van GCA heeft, kan contralaterale temporale arteriebiopsie worden uitgevoerd. Langdurige behandeling met corticosteroïden wordt gebruikt om GCA-patiënten te behandelen. Meestal verdwijnen de symptomen na 36-72 uur behandeling met corticosteroïden.
De dosis steroïden loopt over een periode van maanden terug tot de laagste dosis die nodig is om de symptomen onder controle te houden. Binnen een jaar zullen de meeste patiënten onderhoudsdoses van minder dan 10 mg per dag krijgen. Het andere alternatieve medicijn is methotrexaat.
Remissies van GCA treden op na gemiddeld 2 jaar. Late klinische recidieven treden op na stopzetting van steroïden. De overleving op lange termijn van GCA-patiënten die in remissie gaan, verschilt niet van die van de normale populatie.
Spierreuma:
Polymyalgia rheumatica (PMR) en gigantische celarteritis (GCA) zijn nauw geassocieerde ziekten en deze zijn vooral van invloed op oudere personen. Polymyalgia rheumatica wordt gekenmerkt door symmetrisch proximaal gewricht en spierpijn, pijn en stijfheid.
Deze symptomen zijn het meest prominent in de schouder-, nek- en bekkengordels en kunnen betrekking hebben op de distale gewrichten en spiergroepen. De symptomen kunnen abrupt lijken of kunnen gedurende weken tot maanden verraderlijk zijn. Pijn en stijfheid zijn erger in de ochtend en met inspanning. Spieren kunnen gevoelig zijn. De ziekte kan leiden tot atrofie van spieren en contracturen kunnen zich ontwikkelen.
PMR en GCA kunnen twee delen van een enkelvoudig ziektespectrum vertegenwoordigen, met GCA aan het zwaardere einde. Beide entiteiten hebben constitutionele symptomen. Ongeveer 50 procent van de GCA-patiënten heeft kenmerken van PMR. PMA komt voor bij personen ouder dan 50 jaar en de etiologie van de ziekte is onbekend.
ESR en CRP zijn verhoogd bij PMR-patiënten. Histologische bevindingen in spierbiopsie zijn niet diagnostisch in PMR. Temporale arterie biopsie kan worden overwogen als een patiënt symptomen en tekenen heeft die wijzen op GCA of niet reageert op prednisolon van 15 mg per dag.
Temporale arterie biopsie kan geïndiceerd zijn in de opwerking van een oudere patiënt met koorts van onbekende oorsprong met een hoge ESR bij wie infectie- en maligniteitstesten niet verhelderen. Prednisolon is de drugkeuze voor PMR. Een snelle en dramatische klinische respons op prednisolon met een lage dosis (<15 mg / dag) is een belangrijk kenmerk van PMR.
Arteritis van Takayasu:
Takayasu's arteritis (TA) is een chronische ontstekingsziekte van grote slagaders, meestal van invloed op de aorta en de grote takken en de longslagaders. Geavanceerde laesies demonstreren een panarteritis met intimale proliferatie. Het voornaamste doelwit van TA zijn de hersenen. Dr. Mikito Takayasu beschreef de ziekte voor het eerst in 1905.
De etiologie van TA is onbekend. Verschillende etiologische kenmerken zijn voorgesteld om het ontstekingsproces bij TA te verklaren, waaronder spirocheatale infectie, Mycobacterium tuberculosis-infectie. Streptokokkeninfecties en circulerende auto-antilichamen als gevolg van een auto-immuunfenomeen.
Het vasculaire ontstekingsproces bij TA kan leiden tot stenose of occlusie of aneurysma van het betrokken vat. TA is in de eerste plaats een ziekte van jonge vrouwen (met name die van Aziatische afkomst), vooral die van kinderen in de leeftijd van het kind. Mannen worden zelden getroffen.
Van de ziekte TA wordt gezegd dat deze in drie fasen vordert.
ik. De eerste fase is een vroege systemische fase. De patiënt klaagt over constitutionele symptomen (zoals vermoeidheid, malaise, duizeligheid, koorts). De eerste fase wordt als prevasculitisch beschouwd.
ii. De tweede fase is het vaatontstekingsstadium. Tijdens de tweede fase hebben stenose, aneurysma's en vasculaire pijn (carotidynie) de neiging om te voorkomen. De symptomen van vasculaire insufficiëntie omvatten arm gevoelloosheid, wazig zicht, dubbelzien, beroerte, voorbijgaande ischemische aanvallen, hemiplegie, paraplegie en toevallen.
iii. De derde fase is de uitgebrande fase. Fibrose treedt in en wordt meestal geassocieerd met remissies.
De belangrijkste bevinding van TA is de afwezigheid van puls (en) of een pulsafwijking van meer dan 30 mmHg tussen de rechter en linker armen. Bloedvatrupturen zijn te horen, meestal in de halsslagader en de abdominale aderen, maar ook in de subclavia en femorale slagaders.
een. Bij betrokkenheid van de kransslagader kan angina, een hartinfarct, ischemische cardiomyopathie of een plotselinge dood optreden.
b. De betrokkenheid van viscerale bloedvaten kan buikpijn, intestinale claudicatio en hypertensie veroorzaken.
c. Retinale bloedvaten worden aangetast bij een derde van de patiënten die retinale ischemie en micro-aneurysmata veroorzaken.
d. Betrokkenheid van grote bloedvaten van extremiteiten kan claudicatio veroorzaken.
e. Erythema nodosum, pyoderma gangrenosum en het fenomeen van Raynaud zijn de manifestaties van de huid.
f. Bij zwangere vrouwen is de bloeddruk mogelijk niet meetbaar als gevolg van pulsproessness en daarom is het management van de zwangerschap moeilijk. Ongecontroleerde bloeddruk kan leiden tot subarachnoïdale of intracraniale bloedingen, toevallen, pre-eclampsie, aortische regurgitatie, syncope, foetale complicaties en nefritisch syndroom.
Laboratoriumonderzoeken:
ik. Angiografie is het standaardcriterium voor diagnose. Angiografie onthult uitgebreide onregelmatige stenosen of occlusies van de aorta en zijn hoofdtakken, in het bijzonder de subclavia-slagaders.
ii. Histologie van TA is niet te onderscheiden van gigantische celarteritis. De vasculaire laesies zijn aanvankelijk inflammatoir en worden later occlusief. In de vroege fase treden granulomateuze veranderingen in de media en adventitia van de aorta en zijn vertakkingen op, gevolgd door intimale hyperplasie, mediale degeneratie en adventitiële fibrose van het sclerotische type. Ontstekingscellen, voornamelijk CD4 + en CD8 + T-cellen, macrofagen, plasmacellen en histiocyten vallen de adventitia en media binnen, maar niet de intima.
In de vaso-occlusieve fase worden de adventitia en media vervangen door fibreuze littekens, worden de vasa vasorum uitgewist en ondergaat de intima een onregelmatige verdikking. Corticosteroïden worden gebruikt om het ontstekingsproces te beheersen. Wanneer remissies met corticosteroïden niet worden bereikt, worden cytotoxische geneesmiddelen zoals methotrexaat of cyclofosfamide gebruikt. Percutane angioplastiek of bypass-transplantatie kan nodig zijn. TA is een chronisch terugkerend proces. De 5-jaarsoverleving van TA is 90 procent.
Polyarteritis Nodosa:
Polyarteritis nodosa (PAN) is een necrotiserende vasculitis van middelgrote slagaders (met een diameter van 0, 5 tot 1, 0 mm). De PAN-vasculaire laesies zijn segmentaal en hebben de neiging om vertakkingen en takken van slagaders te omvatten. Tijdens de acute fase van de ziekte infiltreren polymorfonucleaire leukocyten alle lagen van de vaatwand.
Mononucleaire cellen zijn overheersend tijdens de subacute fase. Tijdens het chronische stadium veroorzaakt fibroid necrose van de vaten trombose en een weefselinfarct. Aneurysmatische dilataties van de betrokken slagaders, zo groot als 1 cm, zijn karakteristieke bevindingen van PAN.
De etiologie en pathogenese van PAN zijn onbekend. Experimentele immuuncomplexziekte bij dieren kan arteritis veroorzaken, lijkt op PAN. Immunofluorescentie-onderzoeken tijdens de acute fase van de ziekte bij mensen tonen immunoglobuline en complementafzettingen in de vaatwanden, wat consistent is met een immuuncomplexgemedieerde ontsteking.
Bij patiënten met circulerend HBsAg worden afzettingen van HBsAg alleen of HBsAg samen met anti-hepatitis B-immunoglobuline of complement aangetroffen in de vaatwanden. CD4 + T-cellen en macrofagen zijn aanwezig in de perivasculaire infiltraten. De verhouding tussen man en vrouw van PAN is 1, 6: 1. De ziekte komt meestal voor bij volwassenen in de leeftijd van 40 tot 60 jaar.
Klinische kenmerken:
Over het algemeen is PAN een systemische ziekte en treft veel organen. Bijgevolg heeft de patiënt veelvuldige symptomen gerelateerd aan de orgaanbetrokkenheid. PAN-patiënten vertonen meestal niet-specifieke tekenen en symptomen zoals koorts, zwakte, hoofdpijn, buikpijn, gewichtsverlies en malaise. Vasculaire occlusies veroorzaken meerdere infarcten in de organen en leiden tot orgaanfalen. Micro-aneurysmata van de vaatwand kunnen scheuren en bloeden.
ik. Nieren:
Nieren worden aangetast door 60 procent van de PAN-patiënten en nierfalen is de meest voorkomende doodsoorzaak bij PAN-patiënten. Renin-afhankelijke renovasculaire hypertensie komt voor bij 50 procent van de patiënten.
ii. Hart:
60 procent van de patiënten heeft een hartaandoening (hartfalen, hartblokken en hartinfarcten).
iii. pulmonale:
Longbetrokkenheid kan astma, bronchitis, pneumonitis of pleuritic veroorzaken.
iv. GI-systeem:
Vasculitis van het maagdarmkanaal komt tot uiting door buikpijn, pancreatitis, hepatitis, leverinfarct, cholecystitis, darmischemie en gastro-intestinale bloeding of perforatie.
v. CNS:
Voorbijgaande symptomen van cerebrale ischemie waaronder monoculaire blindheid, is een veelvoorkomende presentatie door PAN-patiënten. Slagen kunnen optreden als gevolg van infarcten of scheuring van micro-aneurysmata met bloeding. 60 procent van de patiënten ontwikkelt perifere neuropathie. Ze kunnen mononeuritis multiplex of distale polyneuropathie hebben.
vi. Huid:
50 procent van de PAN-patiënten ontwikkelt huidverschijnselen zoals livido reticularis, digitaal infarct, tastbare purpura en subcutane knobbeltjes.
vii. Oog:
Retinale vasculitis, netvliesloslating en scleritis kunnen optreden.
viii. urogenitaal:
PAN-patiënten kunnen pijn krijgen in het testis- of ovariumgebied.
Laboratoriumonderzoeken:
Gezien de niet-specifieke manifestaties en de vele presentaties, kan PAN moeilijk te diagnosticeren zijn. Zodra PAN bij een individu wordt vermoed, onthult angiografie en biopsie van het aangetaste orgaan vaak het basisdefect.
ik. Perinucleaire cytoplasmatische antineutrofielen antilichamen (p-ANCA's) worden gevonden bij 10 procent van de PAN-patiënten. P-ANCA's zijn echter geen diagnose van PAN.
ii. ESR en CRP worden aan de orde gesteld.
iii. PAN-patiënten met nierbetrokkenheid kunnen hematurie of proteïnurie hebben en een verhoogd serumcreatinine- en ureumgehalte.
iv. Bij HBsAg-positieve patiënten zijn alkalische fosfatase en serumtransaminasen verhoogd.
v. Verhoogde serumamylase en lipase wijzen op pancreatitis.
vi. Diagnose van PAN wordt gemaakt door biopsie of angiografische bevestiging van vasculitis van middelgrote omvang. Biopten van de huid, spier, sural zenuw of testikel zijn nuttig bij de diagnose.
vii. Viscerale angiogrammen zijn positief bij 70 procent van de PAN-patiënten. De angiografische bevindingen zijn: verlies van de fijne arborisatie van de viscerale vasculatuur, "cork screwing" en wandonregelmatigheden van de betrokken vaten, en micro-aneurysma's van middelgrote slagaders. Angiogrammen van de coeliakie-as, superieure mesenteriale arterie en nierslagaders hebben gewoonlijk de voorkeur. Behandeling kan de angiografische afwijkingen oplossen.
PAN is een potentieel fatale aandoening en moet agressief worden behandeld vóór de ontwikkeling van onomkeerbare orgaanschade. Orale corticosteroïden zijn het anker voor de behandeling van PAN. Cytotoxische geneesmiddelen worden ook gebruikt bij de behandeling van PAN. Plasfaferese is nuttig.
Bij onbehandeld blijven de 5-jaars overlevingskansen van PAN 13 procent en bijna de helft van de patiënten overlijdt in de eerste 3 maanden na het begin van de ziekte. Corticosteroïden verbeteren de 5-jaarsoverleving tot 50-60 procent. De overlevingskans van 5 jaar kan tot 80 procent stijgen wanneer steroïden worden gecombineerd met andere immunosuppressiva. Nierfalen is de meest voorkomende doodsoorzaak bij PAN.
Cogan's Syndrome:
Cogan's syndroom is een zeldzaam syndroom van doofheid en keratitis vergezeld (in maximaal 72% gevallen) door een systemische necrotiserende vasculitis die niet van PAN te onderscheiden is. De vasculitis kan bloemig zijn. Grote bloedvaten, vooral aorta en coronaire bloedvaten zijn hierbij betrokken. De trigger van de ziekte is onbekend. Hooggedoseerde steroïden en cyclofosfamide of cyclosporine worden gebruikt om de ziekte te behandelen.
De ziekte van Kawasaki:
Ziekte van Kawasaki (KD) of het Kawasaki-syndroom of mucocutaan lymfeknoopsyndroom is een systemische vasculitis van onbekende etiologie die de kleine en middelgrote bloedvaten, in het bijzonder de kransslagaders, aantast. KD wordt soms infantiele PAN genoemd. De incidentie van KD is het hoogst bij Japanse nakomelingen. 80 procent van KD komt voor bij kinderen jonger dan 4 jaar. KD is zeldzaam bij kinderen ouder dan 14 jaar. KD werd voor het eerst beschreven in Japan in 1967 door Dr. Tomisaku Kawasaki.
De etiologie van KD is onbekend. Overeenkomsten tussen KD en toxisch shocksyndroom (TSS) zijn opgemerkt en sommigen geloven dat TSS en KD verschillende manifestaties van dezelfde ziekte zijn. Koorts is bij veel patiënten het eerste teken, dat over het algemeen een in was- en afnemend patroon heeft en gemiddeld ongeveer 11 dagen aanhoudt. Afgezien van koorts zijn 4 van de volgende 5 criteria nodig om de diagnose KD te stellen.
1. Veranderingen van de perifere ledematen, waaronder initiële roodheid of oedeem van de handpalmen en voetzolen, gevolgd door vliezige desquamatie van de vingertoppen en teenpunten of dwarsgroeven langs de vingernagels en teennagels (Beau-lijnen).
2. Een polymorf, in de eerste plaats truncal exanthem.
3. Orofaryngeale veranderingen, waaronder erytheem, spleetvorming en korstvorming van de lippen, aardbeitong en diffuse mucosale injectie van de orpharynx.
4. Bilaterale, niet-positieve, pijnloze bulbaire conjunctivale injectie.
5. Acute niet-purulente cervicale lymfadenopathie met een lymfeklierdiameter van meer dan 1, 5 mm.
Er zijn drie fasen van de ziekte, acuut, subacuut en herstellend. De acute fase van de ziekte duurt 1-2 weken, gekenmerkt door een langdurige verhoogde temperatuur. De temperatuur reageert vaak slecht op antipyretica.
Tijdens de derde en vierde week beginnen veel symptomen, waaronder koorts en uitslag, op te lossen (subacute fase). Volledige oplossing vindt meestal plaats binnen 3 maanden na presentatie (herstelfase). Elektrocardiogram en echocardiogram zijn nodig om coronaire vasculitis te detecteren. Hartbetrokkenheid komt voor bij een derde van de patiënten. Patiënten kunnen pericarditis, kransslagader- of ventriculaire aneurysma-vorming, myocardiaal infarct of congestief hartfalen ontwikkelen. Dood komt voor bij 3 procent van de patiënten, meestal van coronaire vasculitis.
ik. ESR en CRP zijn verhoogd.
ii. Antiendotheliale celantistoffen, ANCA's en circulerende immuuncomplexen zijn detecteerbaar.
iii. De histologische kenmerken van vasculaire laesies zijn identiek aan die van PAN.
Hooggedoseerde intraveneuze IVIg en aspirine zijn de belangrijkste behandelingsstatus van KD.
Wegener's Granulomatosis:
Wegener-granulomatose (WG) is een necrotiserende granulomateuze vasculitis die de kleine en middelgrote bloedvaten en aders aantast. WG heeft voornamelijk invloed op de bovenste luchtwegen, het longparenchym en de nieren. Beide geslachten worden beïnvloed en de piekincidentie van WG treedt op in de vierde en vijfde decennia.
De etiologie van WG is niet bekend. Omdat de bovenste luchtwegen en de longen aangetast zijn, wordt gesuggereerd dat sommige geïnhaleerde antigenen of pathogenen een rol kunnen spelen bij de ontwikkeling van WG. De aanwezigheid van c-ANCA's bij 90 procent van de WG-patiënten en de respons op immunosuppressieve behandeling duidt op de mogelijkheid dat WG een auto-immuunziekte is.
Klinische kenmerken:
WG-ziekte kan aanwezig zijn als een acute, levensbedreigende ziekte of als een chronische indolente ontstekingsziekte. Constitutionele symptomen zoals koorts, gewichtsverlies, spierpijn en anorexia kunnen aan de typische manifestaties van WG voorafgaan.
Luchtwegen:
WG-ziekte wordt vermoed wanneer patiënten met symptomen van de bovenste luchtwegen (zoals chronische sinusitis, neusulcera) of symptomen van de lagere luchtwegen (zoals bloedspuwing, dyspnoe, hoest). 80 procent van de WG-patiënten heeft acute of chronische sinusitis.
Het neusskraakbeen wordt vaak geërodeerd wat leidt tot een geleidelijke ineenstorting van de neusbrug. Subglottische stenose is zeer typerend en leidt tot acute presentatie met stridor. WG kan pulmonaire infiltraten, pulmonaire knobbeltjes en longbloedingen veroorzaken. Endo bronchiale inflammatie kan leiden tot obstructieve longziekte. Interstitiële betrokkenheid kan leiden tot een beperkende longziekte met respiratoire insufficiëntie. Hilarische of mediastinale massa's kunnen voorkomen.
Oor:
Chondritis van het uitwendige oor, externe otitis, granulomata van het trommelvlies, otitis media, duizeligheid en gehoorverlies (geleidend of sensorisch) kunnen voorkomen.
Nieren:
80 procent van de WG-patiënten heeft glomerulonefritis en velen ontwikkelen nierinsufficiëntie.
bewegingsapparaat:
Ongeveer 70 procent van de WG-patiënten klagen over spierpijn en artralgie en sommigen ontwikkelen niet-actieve artritis.
Huid:
Huidlaesies zoals voelbare purpura, huidzweren, pyoderma gangrenosum en het fenomeen van Raynaud komen vaak voor in WG.
Zenuwstelsel:
De betrokkenheid van het perifere zenuwstelsel veroorzaakt mononeuritis multiplex en perifere symmetrische polyneuropathie. De betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel veroorzaakt craniale neuropathie, infarct, subdurale of subarachnoïdale bloeding, toevallen of diffuse cerebritis.
Maagdarmstelsel:
Buikpijn, diarree, darmbloedingen (als gevolg van darmulcera) zijn de gastro-intestinale manifestaties van WG. Darminfarct en darmperforatie kunnen voorkomen.
Hart:
10 procent van de WG-patiënten heeft cardiale manifestaties zoals pericarditis, coronaire arteritis, geleidingsstoornissen en cardiomyopathie.
urogenitaal:
Urethrale obstructie, urethritis, orchitis en epididimitis kunnen voorkomen in WG. Necrotiserende vasculitis van de blaas kan hemorragische cystitis tot gevolg hebben.
Laboratoriumonderzoeken:
ik. 95 procent van de WG-patiënten heeft detecteerbare ANCA's in hun bloedcirculatie; van wie 85 procent c-ANCA's heeft en 10 procent p-ANCA's. Anti-neutrofiele elastische antilichamen zijn ook gedetecteerd. ANCA-titers correleren niet met ziekteactiviteit. Een stijgende ANCA-titer kan echter een terugval inluiden.
ii. 50 procent WG-patiënten zijn positief voor RF.
iii. Karakteristieke röntgenfoto op de borst met pulmonaire infiltraties en knobbeltjes.
iv. Nier: Urinesediment met RBC's en RBC-casts komen voor bij nierbetrokkenheid van WG. Verhoging van serumcreatininegehalte duidt nierfalen aan.
v. Creatininekinase kan verhoogd zijn in gevallen met myopathie.
vi. Biopsie: positieve bevestiging van WG wordt gedaan door een transbronchiale longbiopsie of een open longbiopsie. Open longbiopsie levert de hoogste positieve bevindingen op. Biopsie van neusslijmvlies toont meer onderscheidende kenmerken van WG. Sural zenuw biopsie kan vasculitis aantonen met betrekking tot kleine arteriolen met niet-etalerende granulomen, die kleine slagaders aantasten. Nierbiopsie is zelden definitief.
vii. ESR en CRP worden verhoogd en deze tests kunnen worden gebruikt om de respons op therapie te volgen. Deze tests kunnen echter niet het optreden van een terugval voorspellen.
viii. Bij patiënten met neurologische manifestaties helpen elektromyografie, zenuwgeleiding, CSF-analyse en MRI-onderzoeken bij de lokalisatie van de laesie.
ix. Er is gesuggereerd dat met indium gelabeld leukocyten scannen nuttig is bij het definiëren van de plaatsen van ziekteactiviteit.
Tekenen en symptomen van ontsteking van de bovenste en onderste luchtwegen, glomerulonefritis en een positief c-ANCA-resultaat wijzen op de mogelijkheid dat de ziekte WG is. De uiteindelijke diagnose van WG is echter afhankelijk van de histologische kenmerken van vasculitis, weefselnecrose en granuloom bij biopsiepreparaten.
Verschillende immunosuppressieve regimes zijn beschikbaar om WG-patiënten te behandelen. Eerder WG was binnen enkele maanden na de diagnose een dodelijke ziekte. Steroïden en cyclofosfamide hebben het scenario veranderd. Deze medicijnen beheersen effectief de ziekte. Uitstekende remissie wordt bereikt bij ongeveer 70 procent van de patiënten, maar helaas zijn de terugvallen gebruikelijk.
Ongeveer 75 procent van de patiënten heeft aanhoudende morbiditeit, waaronder chronisch nierfalen, nasale misvormingen, tracheale stenose, chronische sinusitis en gehoorverlies. Co-trimaxazol kan een ziektemodificerend effect hebben, hoewel het onzeker is.
De patiënten moeten co-trimaxazol krijgen als profylaxe tegen pneumoniae carinii-pneumonie, die kan optreden als gevolg van immunosuppressie. Cyclosporine A kan effectief zijn in combinatie met steroïden. Er is gesuggereerd dat een hoge dosis IVIg nuttig is. Anti-CD52 (Campath IH) met of zonder anti-CD4 monoklonale antilichamen of chimeer hu-IgG-CD4-molecuul zijn in experimentele proeven. De nadelige bijwerkingen van langdurig gebruik van immunosuppressiva verhogen de morbiditeit.
Negentig procent van de patiënten reageert op een behandeling met een overlevingspercentage van 5 jaar dat groter is dan 80 procent. Maar schubs komen heel vaak voor wanneer de behandeling wordt gestaakt.
Churg-Strauss-syndroom:
Churg-Strauss-syndroom (CSS) of allergische granulomateuze angitis is een zeldzaam syndroom dat kleine tot middelgrote slagaders en aders aantast. In 1951 werd het syndroom beschreven door Churg en Strauss bij 13 patiënten met astma, eosinofilie, granulomateuze ontsteking, necrotiserende systemische vasculitis en necrotiserende glomerulonefritis.
CSS is een granulomate kleine vasculitis van kleine tot middelgrote grootte. De etiologie van CSS is onbekend. Echter, hypergammaglobulinemie, aanwezigheid van reumatoïde factor (RF), aanwezigheid van ANCA's en verhoogd niveau van IgE suggereren een auto-immuunfenomeen in CSS.
CSS, Wegener-granulomatose en microscopische polyangitis zijn drie vasculitis-ziekten, die geassocieerd zijn met antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen (ANCA's).
Het Amerikaanse college voor reumatologie (ACR) heeft 6 criteria voor CSS-classificatie voorgesteld:
1. Astma.
2. Perifere eosinofilie van meer dan 10 procent.
3. Para-nasale sinusitis.
4. Pulmonaire infiltraten (mogelijk van voorbijgaande aard).
5. Histologisch bewijs van vasculitis met extravasculaire eosinofielen.
6. Polyneurpathie of mononeuritis multiplex.
CSS heeft drie fasen:
Allergische rhinitis en astma, infiltratieve eosinofilieziekte (zoals eosinofilia pneumonie of eosinofilia gastro-enteritis), en systemische kleine en middelgrote vaatvasculitis met granulomateuze infiltratie. De vasculitisfase ontwikkelt zich meestal binnen 3 jaar na het begin van astma, hoewel deze mogelijk enkele decennia lang vertraagd is.
Klinische kenmerken:
Constitutionele symptomen zoals koorts, gewichtsverlies, spierpijn en artralgie komen vaak voor bij CSS-patiënten. CSS-patiënten hebben over het algemeen een lange geschiedenis van problemen met de bovenste luchtwegen (zoals allergische rhinitis, para-neusholteontsteking en neuspoliepen), astma en eosinofilie voor het begin van volledig opgeblazen CSS.
ik. Bloedarmoede (97% van de patiënten) is de meest voorkomende manifestatie.
ii. Allergische rhinitis, para-neussinusontsteking en neuspoliepen zijn de meest voorkomende manifestaties van de bovenste luchtwegen.
iii. CSS-patiënten kunnen lijden aan astma en bloedspuwing.
iv. Bijna de helft van de CSS-patiënten heeft huidverschijnselen (zoals purpura, onderhuidse knobbeltjes, urticariale uitslag, necrotische bullae, digitale ischemie).
v. Coronaire vasculitis met kleine bloedvaten en myocardiale granuloom zijn de belangrijkste oorzaken van morbiditeit en mortaliteit. De patiënten kunnen lijden aan hartfalen, myocarditis, myocardiaal infarct, restrictieve cardiomyopathie en pericarditis.
vi. Mononeuritis multiplex of symmetrische polyneuropathie komt voor bij 77 procent van de patiënten. Ischemische optische neuritis is een andere manifestatie van CSS.
vii. 50 procent van de CSS-patiënten heeft focale segmentale glomerulonefritis. Tekenen van uremie en nierfalen kunnen zich ontwikkelen.
viii. Darmvasculitis kan buikpijn, diarree, gastro-enteritis en gastro-intestinale bloedingen veroorzaken. Darm-ischemie en perforatie van de darm kunnen voorkomen.
Laboratoriumonderzoeken:
ik. Volledige bloedtelling onthult kenmerken van bloedarmoede en eosinofilie. Perifere eosinofiel bereikt ongeveer 1000 in ongeveer 80 procent van de patiënten.
ii. Eosinophil kationisch eiwit (ECP) -niveau wordt verhoogd bij actieve ziekte. ECP is neurotoxisch en kan daarom verantwoordelijk zijn voor sommige neurologische problemen. Meting van ECP kan nuttig zijn bij het bewaken van de ziekte.
iii. ESR en CRP zijn verhoogd.
iv. Hypergammaglobulinemie en verhoogd serum-IgE-niveau. Lage titer van reumafactor.
v. Perinucleaire ANCA (p-ANCA) is positief bij 70 procent van de CSS-patiënten. C-ANCA is positief bij 10 procent van de patiënten.
vi. Proteïnurie, microscopische hematurie en RBC-cast in urine suggereren nierbetrokkenheid. Verhoogd serumcreatinine en ureum duiden op nierinsufficiëntie. Aangezien nierbetrokkenheid de meest serieuze lange-termijnsequentie van HSP is, is herhaalde urine-analyse nodig om de progressie en de resolutie van de ziekte te volgen. Proteïnurie en hematurie zijn de meest voorkomende afwijkingen.
vii. Imaging-onderzoeken onthullen pulmonaire opaciteiten bij 26-77 procent van de patiënten. Pulmonair infiltraat kan van voorbijgaande aard zijn.
viii. Eosinofilie in bronchoalveolaire lavage is aanwezig bij 33 procent van de patiënten. Pleurale effusie wordt gezien bij 5-30 procent van de patiënten en kan eosinofiel zijn.
ix. Als orgaanbetrokkenheid aanwezig is, is een biopsie van het aangetaste orgaan meer behulpzaam om tot een diagnose te komen. Anders is sural zenuw biopsie de meest haalbare procedure. Histologie van de long toont kleine necrotiserende granulomen, evenals necrotiserende vasculitis van kleine slagaders en venulen. Het granuloom bestaat uit een centrale eosinofiele kern omgeven door macrofagen en epithelioïde reuzencellen.
Corticosteroïden worden gebruikt voor de behandeling van CSS. Bij patiënten die slecht reageren op steroïden of patiënten die geen steroïden kunnen verdragen, worden cytotoxische geneesmiddelen zoals cyclophospahamide of azathioprine gebruikt.
Myocarditis en hartinfarct secundair aan coronaire arteritis zijn de belangrijkste oorzaken van morbiditeit en mortaliteit. Bij behandeling is de overlevingskans van 1 jaar 90 procent en het overlevingspercentage na 5 jaar 62 procent.
Microscopische polyangitis:
Microscopische polyangitis (MPA) is een systemische ontsteking van kleine bloedvaten (arteriolen, venulen, haarvaten). MPA werd aanvankelijk herkend als een microscopische vorm van polyarteritis nodosa (PAN). De internationale consensusconferentie van 1994 in Chapel Hill, North Carolina, onderscheidde MPA van PAN. In PAN is vasculitis van kleine bloedvaten met inbegrip van arteriolen, haarvaten en venules afwezig. Terwijl vasculitis van kleine bloedvaten voorkomt in MPA.
MPA wordt gekenmerkt door pauci-immune, necrotiserende vasculitis van het kleine vat zonder klinisch of pathologisch bewijs van necrotiserende granulomateuze ontsteking. De leeftijd waarop de ziekte begint, is ongeveer 50 jaar. Mannetjes worden iets meer aangetast dan de vrouwtjes. Nierfalen en pulmonale betrokkenheid zijn de belangrijkste oorzaken van morbiditeit en mortaliteit.
Klinische kenmerken:
Net als andere vasculitis-syndromen zijn constitutionele symptomen zoals koorts, myalgie, gewichtsverlies en anorexia aanwezig in MPA.
ik. Nieren:
Snel progressieve crescentrische glomerulonefritis komt voor bij bijna alle MPA-patiënten. Er zijn geen immune afzettingen in de nier. Zonder behandeling ontwikkelt zich nierfalen snel.
ii. pulmonale:
Bij 50 procent van de MPA-patiënten zijn de longen aangetast. Pulmonale capillaritis leidt tot bloeding en bloedspuwing. Interstitiële fibrose treedt later op.
iii. bewegingsapparaat:
Myalgie, artralgie en niet-misvormende artritis worden bij 75 procent van de patiënten gezien.
iv. Huid:
Huiduitslag, tastbare purpura, livido reticularis, urticaria en huidulcera worden gezien.
v. Gastro-intestinaal:
Buikpijn, diarree en hepatosplenomegalie komen voor in MPA.
vi. Oog:
Episcleritis, uveïtis, retinale bloeding, oculaire pijn en verminderd zicht komen voor bij MPA.
vii. Zenuwstelsel:
Mononeuritis multiplex komt voor bij 57 procent van de MPA-patiënten. Aanvallen treden op bij 11 procent van de MPA-patiënten.
viii. Hart:
Pericarditis, pijn op de borst en hartfalen.
Laboratoriumonderzoeken:
ik. 80 procent van de MPA-patiënten is positief voor ANCA's. 80 procent van deze patiënten is positief voor p-ANCA en de overige 20 procent is positief voor c-ANCA.
ii. ESR en CRP zijn verhoogd. RF is positief bij meer dan de helft van de MPA-patiënten. Antinucleaire antilichamen zijn positief bij een derde van de patiënten.
iii. Nierbetrokkenheid leidt tot hematurie, proteïnurie, urinesedimenten en uiteindelijk tot kenmerken van nierfalen.
iv. histologie:
De definitieve diagnose van MPA hangt af van de histologische observatie van pauci-immuunsysteem, necrotiserende vasculitis van kleine bloedvaten. Huid-, long-, nier- en sural zenuw zijn de gebruikelijke sites voor biopsie.
v. Angiografie van de mesenteriale vaten vertoont geen micro-aneurysmata, waardoor MPA wordt onderscheiden van PAN.
Immunosuppressiva worden gebruikt om MPA te behandelen. De 5-jaars overlevingskans van patiënten met fulminante MPA is 65 procent. Recidieven komen vaak voor als de behandeling wordt stopgezet.
Henoch-Schonlein Purpura:
Henoch-Schonlein purpura (HSP) is een door IgA gemedieerde vasculitis van het kleine vat die voornamelijk kinderen treft, maar ook wordt gezien bij volwassenen. Eén tot twee procent van de patiënten ontwikkelt nierfalen. Heberden beschreef de ziekte voor het eerst in 1801 bij een 5-jarig kind met buikpijn, hematurie en purpura van de benen. In 1837 beschreef Johann-Schönlein een syndroom van purpura geassocieerd met gewrichtspijn en urine-precipitaten bij kinderen.
Edward Henoch associeerde verder abdominale pijn en nierbetrokkenheid met het syndroom. De etiologie van HSP is niet bekend. Bij 50 procent van de pediatrische patiënten gaat infectie van de bovenste luchtwegen vooraf aan het begin van HSP. Andere factoren (zoals medicijnen, maligniteiten, voedingsmiddelen, familiale mediterrane koorts, blootstelling aan kou) zijn ook in verband gebracht met de ontwikkeling van HSP. HSP is gemeld na vaccinaties tegen tyfus, mazelen, gele koorts en cholera.
HSP omvat de vasculaire afzetting van IgA bevattende immuuncomplexen waarvan de oorzaak niet bekend is. IgA bevattende immuuncomplexen zetten zich af in de wanden van kleine bloedvaten (slagaders, haarvaten, venules) en activeren het complementsysteem.
Het meest waarschijnlijke complement systeem geactiveerd in HSP lijkt de alternatieve route van complement te zijn, omdat properdine en C3 afzettingen in de afwezigheid van Clq-afzettingen worden gezien in de meeste biopsieën. Complement activatie leidt tot de afgifte van inflammatoire mediatoren en daaropvolgende infiltratie van de site door ontstekingscellen.
De ontstekingsreactie resulteert in vaatwandnecrose met gelijktijdige trombose. Bijgevolg vindt hemorragie plaats in de aangetaste organen en wordt histologisch gemanifesteerd als leukocytoclastische vasculitis.
Klinische kenmerken:
HSP-patiënten vertonen vaak naast lichte symptomen ook koorts en malaise met lage kiem. Ze kunnen presenteren met purpura. Ongeveer 50 procent van de kinderen presenteert zich met andere symptomen dan purpura. De purpurische uitbarsting wordt voorafgegaan door artralgie of artritis, buikpijn of zwelling van de testis.
ik. Schade aan de vaten van papillaire lederhuid als gevolg van IgA- en C3-afzettingen leidt tot vatletsel; als gevolg hiervan ontwikkelen zich extravasaties van rode bloedcellen en klinisch waarneembare purpura. Het kenmerk van de ziekte is voelbare purpura die voorkomt bij 100 procent van de HSP-patiënten. De purpura heeft de neiging om te voorkomen in de afhankelijke delen van het lichaam, zoals onderbenen, billen, rug en buik.
ii. Vijfenzestig procent van de patiënten heeft buikpijn, die secundair is aan vasculitis-geïnduceerde submucosale en subserosale hemorragie en oedeem met trombose van de microvasculatuur in de darm. Buikpijn met gelijktijdige hematochezie is het tweede meest voorkomende symptoom. Ongeveer 6 procent van de patiënten heeft een operatie nodig voor complicaties zoals intussusceptie, darmwandperforatie of een infarct.
iii. Bij HSP-gemedieerde nefritis treden microscopische hematurie en proteïnurie op, die dagen tot weken duurt. Dit kan worden gevolgd door microscopische hematurie, die maanden tot jaren kan duren. Sommige patiënten ontwikkelen chronisch nierfalen en terminale nierziekte. Glomerulaire mesangiale afzetting van IgA komt voornamelijk voor; maar IgG-, IgM-, C3- en properdine-afzettingen worden ook gezien.
iv. Pulmonaire bloeding is zeldzaam, maar een fatale complicatie van HSP.
Laboratoriumonderzoeken:
ik. Urine
Proteïnurie en microscopische hematurie zijn veel voorkomende afwijkingen in de urine. Aangezien nierbetrokkenheid kan voorkomen in HSP, moet urine-analyse maandelijks na presentatie worden uitgevoerd.
ii. ESR en CRP zijn verhoogd.
iii. Directe immunofluorescentiemicroscopie (DIFM):
DIFM van biopsiespecimens toont overheersing van IgA-afzetting in de vaatwanden van aangetaste weefsels aan. Perilesionale huid grenzend aan de cutane laesie kan ook IgA-afzettingen vertonen. Nierbiopsiespecimens tonen mesangiale, granulaire IgA-afzettingen, vaak met C3, IgG of IgM.
iv. histologie:
Leukocytoclastische vasculitis is de overheersende bevinding in aangetaste weefsels. Huidbiopsie toont fibrinoïde necrose van arteriolaire en venulaire wanden in de oppervlakkige dermis, met neutrofiele infiltratie van de wanden en perivasculaire gebieden. Mucosale biopsie van aangetaste gastro-intestinale tractus vertoont identieke histologische kenmerken die in de huid worden gezien. Nierbiopsie vertoont een spectrum van glomerulaire ziekte van minimale verandering tot ernstige cressentrische glomerulonefritis.
v. Verhoogde niveaus van serum-IgA en circulerende immuuncomplexen die IgA bevatten, kunnen worden gedetecteerd. IgA reumafactor is gerapporteerd bij HSP-patiënten. HSP is meestal een zelfbeperkende ziekte en de behandeling is ondersteunend om te zorgen voor voldoende hydratatie en vervanging van bloed indien nodig. Het gebruik van corticosteroïden in HSP is controversieel. Aspirine moet worden vermeden omdat het de ontlasting van de darm verergert. Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen kunnen worden gebruikt om artralgie te behandelen. De prognose is over het algemeen uitstekend. Chronisch nierfalen kan echter voorkomen bij 2-5 procent van de patiënten.
IgA-nefropathie (de ziekte van Berger) is waarschijnlijk nauw verwant aan HSP. IgA-nefropathie kan HSP zijn met nierziekte, maar geen uitslag. IgA-nefropathie wordt ook voorafgegaan door een bovenste luchtweginfectie, er kan darmaandoening zijn en artralgie. Ook is IgA-nefropathie geassocieerd met IgA-immuuncomplexen en IgA-reumatoïde factor.
Essentiële Cryoglobulinemic Vasculitis:
Essentiële cryoglobulinemie wordt geassocieerd met koorts, huidabcessen, artralgie's en het syndroom van Raynaud, het Sjogren-syndroom of beide. Glomerulonefritis en perifere neuropathie worden vaak gezien. Essentiële cryoglobulinemie is ingedeeld in drie typen, type I, type II en type III.
Type II (essentiële gemengde cryoglobulinemie) is geassocieerd met purpura, het fenomeen van Raynaud, artralgie, perifere neuropathie, het syndroom van Sjögren, glomerulonefritis en leverziekte. There is usually IgMK paraproteinemia and evidence for a low-grade lymphoproliferative disease. The disease is very common in northern Italy and associated with chronic Hepatitis C (HCV) infection. Other chronic bacteremic infections such as shunt nephritis and low-grade endocarditis may also lead to cryoglobulin formation.
Leucocytoclastic Vasculitis:
Leucocytoclastic vasculitis (LCV) is a histopathologic term commonly used to denote a small-vessel vasculitis. There are many causes for this condition, but a cause is not found in as many as 50 percent of patients. LCV may be localized to the skin or it may manifest in other organs. The joints, gastrointestinal tract, and the kidneys are commonly affected. The disease may be acute or chronic.
The exact causes of LCV are not known. In the past, circulating immune complexes were believed to be responsible for LCV. Autoantibodies (such as ANCA) and local factors that involve endothelial cell adhesion molecules may play important roles. LCV appears to be reported more often in the white population.
Patients with vasculitis of skin may complain of itching, burning, or pain or the lesion may be asymptomatic. Vasculitis may occur in the absence of any systemic disease or it may occur in conjunction with collagen vascular disorders, paraproteinemia, certain food, medications (such as antibiotics, non-steroidal antiinflammatory drugs, and diuretics), infections (such as Hepatitis B virus. Hepatitis C virus), or, rarely, malignancy.
ik. Palpable purpura is the most common manifestation of cutaneous vasculitis.
ii. The utricarial lesions tend to be different from routine urticaria. The vasculitis urticaria tends to be of longer duration (often longer than 24 hours) and tend to resolve with some residual pigmentation or echymosis. The patients complain more of burning rather than itching.
Skin biopsy reveals vascular and perivascular infiltration of polymorphonuclear leukocytes with formation of nuclear dust (leukocytoclasis), extravasation of erythrocytes, and fibrinoid necrosis of the vessel walls. Immunofluorescent staining may reveal immunoglobulins and complement component deposits on the skin basement membrane.
Chronic cutaneous disease may involve ulceration or painful bouts of purpura. The prognosis of LCV is generally good. However, mortality is possible when lungs, kidney, heart, or CNS are involved.
Thromboangitis Obliterans:
Thromboangitis obliterans (TA) or Buerger's disease (BD) is a nonatherosclerotic, segmental, inflammatory, vasoocclusive disease that affects the small-and medium- sized arteries and veins in the upper extremities and lower extremities. The etiology and pathogenesis of TA are not known. In the early 1900s, Leo Buerger published a detailed description of the disease in which he referred to the clinical presentation of TA as 'presenile spontaneous gangrene'.
TA is closely linked to the use of tobacco. Exposure to tobacco is essential for the initiation and progression of the disease. The association of tobacco exposure is supported by the observation that TA is more common in countries with heavy tobacco use and the disease is perhaps more common among natives of Bangladesh, who smoke a specific type of cigarettes, made from tobacco, called 'bidi'. However, a few cases of TA in nonsmoking individuals have been described and it is attributed to the use of tobacco chewing. Natives of India, Korea, Japan, and Israeli Jews of Ashkenazi descent have the highest incidence of TA.
The mechanism of development of TA in unknown. The following observations suggest the possibility of an immunologic phenomenon that leads to vasodysfunction and inflammatory thrombi formation.
ik. TA patients show hypersensitivity to intradermally injected tobacco extracts.
ii. TA patients have elevated serum anti-endothelial cell antibody titers.
Most patients with TA are aged between 20 to 45 years. TA is more common in men and it may be due to an increased incidence of tobacco smoking by men.
70-80 percent of TA patients present with distal, ischemic, resting pain and / or ischemic ulcerations on the toes, feet, or fingers. Patients may present with claudication of the feet, legs, hands, or arms and often describe the Raynaud phenomenon of sensitivity of the hands and fingers to cold. Patients may develop painful ulcerations and / or frank gangrene of the digits. Impaired distal pulses in the presence of normal proximal pulses are usually found in TA patients.
Classic TA affects vessels of the extremities. However, a few cases of aortic, cerebral, coronary, iliac, mesenteric, pulmonary, and renal thromboangitis obliterans have been reported.
ik. Angiography:
Non atherosclerotic, segmental occlusive lesions of the small-and medium-size vessels (such as digital, palmar, plantar, tibial, peroneal, radial, and ulnar arteries) with formation of distinctive small vessel collaterals around areas of occlusion known as “corkscrew collaterals” are the hallmark of TA. However, such lesions can also be observed in scleroderma, SLE, rheumatoid vasculitis, mixed connective tissue disorders (MCTD), and anti- phospholipid antibody syndrome.
ii. histologie:
In the acute stage, highly cellular, segmental, occlusive, inflammatory thrombi, with minimal inflammation in the walls of affected blood vessels are observed. In the subacute stage there is progressive organization of intraluminal thrombosis.
The end stage phase of the disease is characterized by mature thrombus and vascular fibrosis. In all the 3 stages, the integrity of the normal structure of the vessel wall, including the internal elastic lamina is maintained. This feature distinguishes TA from arteriosclerosis and from other types of systemic vasculitis, in which disruption of the internal elastic lamina and the media may be extensive.
Death from TA is rare. But in patients who continue to smoke, 43 percent require one or more amputations in 7.6 years. Absolute discontinuation of tobacco use is essential to prevent the progression of the disease. Intravenous iloprost (a prostaglandin analogue) therapy shows symptomatic improvement and reduces the amputation rate among TA patients.
Vasculitis Secondary to Other Diseases:
Vasculitis may occur secondary to other disease process, some of which are listed below.
infecties:
Bacteria: Streptococcus, spirochetes (Treponema pallidum, Borrelia), mycobacteria, rickettsia.
Virus:
Varicella zoster virus, cytomegalovirus. Hepatitis A virus. Hepatitis B virus. Hepatitis C virus. Influenza virus.
schimmel:
Malignancy:
Hairy-cell leukemia, lymphoma, acute myeloid leukemia, with and without cryofibrinogens.
Verdovende middelen:
Oral contraceptives, sulphonamides, penicillin's, thiazides, aspirin, cocaine, amphetamines, LSD.
Secondary to other autoimmune diseases:
Primary biliary cirrhosis. Good pasture's syndrome, SLE, rheumatoid arthritis, systemic sclerosis, Sjogren's syndrome, polymyositis / dermatomyositis, hypocomplementemic urticaria, relapsing polychondritis.
Secondary to inflammatory bowel disease, ulcerative colitis, Crohn's disease.
Hypocomplementemic Vasculitis:
The hypocomplementemic vasculitis is characterized by urticaria with hypocomplementemia. Angioedema may also occur. Unlike allergic diseases, the hypocomplementemic urticaria may be prolonged, lasting up to 72 hours and the skin lesions leave residual staining of the skin.
40 percent of patients have renal involvement with granular IgG deposits along the glomerular basement membrane, and obstructive lung disease has also been documented. The CH 100 is low. Clq, C2, and C4 levels are low. An autoantibody to the Clq component is suggested to activate the classic complement pathway.
A similar syndrome may occur also occur with C3- nephritic factor.
Steroids or dapsone (impairs chemotaxis and lysosomal activity of neutrophils and neutrophil adherence) are used to treat the condition.
Certain conditions such as cholesterol embolus, myxoma embolus, and ergotism mimics vasculitis.
