Management van ventriculaire tachycardie

Management van ventriculaire tachycardie door Vijay Trehan!

Invoering:

Alleen maar omdat er iets is dat kan worden behandeld, moet niet worden behandeld. De "drang of verleiding" om te behandelen (met weinig wetenschappelijke ondersteuning in plaats daarvan) zou nu kunnen geven aan strategieën van "noodzaak" om te behandelen op basis van adequate wetenschappelijke gegevens. De eeuwenoude definitie van ventriculaire tachycardie (dat wil zeggen drie of meer opeenvolgende ventriculaire ectopische impulsen met een snelheid van 120 of meer) is te breed om het beheer van ventriculaire tachycardie (VT) te plannen in het huidige scenario van agressieve managementstrategieën.

Om de patiënten te stratificeren kan de VT worden onderverdeeld in niet-aanhoudende VT (> 6 impulsen of maximaal 29 seconden) en aanhoudende VT (> 30 seconden). Niet-aanhoudende VT (NSVT) maar met hemodynamisch compromis wordt beschouwd als een functioneel equivalent van aanhoudende VT (SVT).

Afhankelijk van de klinische subset kunnen twee uitersten van het management van toepassing zijn. Waar als in een laag-risicokandidaat (te weten traag, monomorf NSVT zonder hemodynamisch compromis en structureel normale haard) een waakzame verwachting zal leiden tot spontane beëindiging van VT, in een hoog-risicokandidaat (namelijk zeer snelle pleomorfe SVT met h hemodynamische compromis, angina, GHF en syncope met, linkerventrikeldisfunctie) een snelle DC-cardioversie mogelijk de enige of beste manier is om het leven te redden.

De belangrijkste vraag, al dan niet te behandelen, moet daarom zeer zorgvuldig worden beantwoord in elke patina rekening houdend met verschillende risicofactoren. Behalve bètablokkers en misschien amiodaron, heeft geen antiaritmisch medicijn afdoende een plotselinge hartdood 9SCD) in gecontroleerde studies voorkomen, daarom behandelen asymptomatische patiënten met antiaritmica doorgaans geen speciale NSVT met een structureel normaal hart.

Echter, een NSVT met ernstige symptomen zoals voorbijgaande lichtheid in het hoofd, bijna syncope of openhartige syncopen, speciaal met een onderliggende hartaandoening (bijv. Coronaire hartziekte of cardiomyopathie) en induceerbaarheid in een laboratorium voor elektrofysiologie (EP Lab), kan EP-geleide medicamenteuze therapie of in een medicijn vereisen vuurvaste gevallen zelfs een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) -implantatie.

(A) Coronaire aderziekte (acuut myocardiaal infarct, Ami):

(1) Eerste dag:

(a) hemodynamisch stabiel:

Lidocaine bolus (50 - 100 mg), gevolgd door infusie (1-4 mg per minuut). Als VT niet reageert of terugkeert op Hdocaine-infusie, moet 0, 5 - I g bolus van procaïnamide gedurende 5-10 minuten, gevolgd door infusie (2-4 mg / minuut) geprobeerd worden.

Het volgende geneesmiddel naar keuze is berylliumtosylaat, een bolus van 5 mg / kg in 15 minuten, gevolgd door infusie van 0, 5 - 2 mg / minuut. Amiodaron-bolus (150 mg gedurende 10 minuten), gevolgd door infusie (1 mg / minuut voor de eerste 6 uur en daarna 0, 5 mg / minuut) mag worden geprobeerd in plaats van beryllium. Kinidine kan hypotensie veroorzaken. Sotalol is een goed alternatief.

(b) Hemodynamisch instabiel:

Als de VT niet reageert op medische therapie en of geassocieerd is met hypotensie angina, congestief hartfalen (CHF) of symptomen van cerebrale hypoperfusie, is onmiddellijke DC-cardioversie vereist. Gesynchroniseerde schok van zeer lage energie '(10 - 50 J) moet als eerste worden geprobeerd, gevolgd door hogere energieschokken als het bovenstaande niet lukt. "Thump-versie" (het raken van de borstwand van de patiënt) kan soms VT beëindigen.

Mechanische thoraxwandstimulatie leidt tot het genereren van een lage energiestroom, die het ventrikel kan stimuleren en een prematuur ventriculair complex (PVC) kan induceren dat de re-toetredende route kan onderbreken en VT kan beëindigen.

Dit feit benadrukt het belang van selectie van zeer lage energie voor DC-cardioversie, ten minste voor de eerste schok. Van VT is aangetoond dat het eindigt met zelfs 1 joule. Echter, omdat het een niet-gesynchroniseerde interventie is, kan de thump-versie tijdens de kwetsbare periode de VT versnellen of zelfs ventriculaire fibrillatie (VF) veroorzaken.

Na cardioversie kan een infusie van een anti-aritmisch middel (gewoonlijk lidocaïne) gedurende ten minste 24 uur nodig zijn; dit kan na 48 - 72 uur worden stopgezet, aangezien recidieven na deze periode niet vaak voorkomen. Lange termijn anti-aritmische therapie is meestal ongerechtvaardigd.

Frequente terugkerende episodes van VT kunnen worden beheerd door trans-veneuze (ventriculaire of soms atriale) of zelfs trans-cutane overdrive-stimulatie, de intracardiale pacingdraad kan zelfs worden gebruikt voor interne cardioversies.

Overdrive-stimulatie heeft een inherent risico van entertainment, wat versnelling van de VT-snelheid en soms zelfs VF veroorzaakt. Echter, als de VT-recidieven, hoewel frequent, binnen een minuut of zo door meerdere supra-ventriculaire slagen worden onderbroken, zouden ze beter moeten worden farmacologisch beheerd. Om recidieven te voorkomen, moet u speciaal naar de volgende aandoeningen kijken en deze behandelen; hypotensie, hypokaliëmie, CHF, aanhoudende ischemie, onderliggende sinusbradycardie of AV-blok.

(2) Eerste maand:

VT tijdens het herstel heeft zwaardere gevolgen, vooral bij patiënten met MI aan de grote voorwand. Eén rapport citeert een mortaliteit van 83 procent na 7 maanden follow-up van empirische medicamenteuze behandeling. Betere resultaten zijn gemeld bij patiënten met door EP geleide medicamenteuze therapie of chirurgie. Het management van Actuate volgt vergelijkbare richtlijnen als vermeld voor 'eerste dag VT'.

(3) Meer dan de eerste maand:

VT na de herstelfase van AMI is iets minder ernstig dan herstellende VT, maar wordt nog steeds als levensbedreigend beschouwd en vereist beheer als voor de herstelfase VT. Linkerventrikelaneurysma-gerelateerd VT is meestal langzamer (150 - 180 / mt) en wordt hemodynamisch goed verdragen, terwijl VT gerelateerd aan transiënte myocardiale ischemie sneller is (meer dan 200 per minuut) polymorf of sinusoïdaal, en vaak instabiel, zowel hemodynamisch als elektrisch Doel van management zou zijn om ofwel terug te keren naar het normale sinusritme; NSR of converteren naar een stabiele VT of degenereren tot VF die kan worden beëindigd.

(B) Chronische coronaire hartziekte:

Preventie van recidieven is over het algemeen moeilijker dan het beëindigen van een acute episode. Succesvol management van onderliggende precipiterende factoren, bijvoorbeeld ischemie en hemodynamische status, is erg belangrijk.

Na het volgen van specifieke antiaritmische benaderingen zijn beschikbaar voor het bovengenoemde doel:

(i) Farmacologisch management:

Holter of elektrofysiologisch (EP) geleide medicamenteuze behandeling is beter dan empirische therapie Patiënt moet in eerste instantie worden afgezet tegen antiaritmica vóór EP-studie Baseline EP-onderzoek kan worden vermeden in-patiënten met linkerhoofdstamkatheteraandoening.

Vaak worden vanwege dezelfde werkzaamheid de geneesmiddelen voornamelijk gekozen op basis van potentiële bijwerkingen. Vermijd disopyramide bij prostaatvergroting, fleccainide en disopyramide bij LV-disfunctie, fleccainide en mordzine in post-MI en procaïnamide voor langdurig gebruik.

De medicijnen kunnen ook worden gekozen vanwege hun positieve eigenschappen. Propranolol vermindert bijvoorbeeld plotselinge hartdood. Hoewel amiodaron zeer effectief is, gaat het gebruik op lange termijn gepaard met aanzienlijke bijwerkingen. Wanneer een enkel medicijn faalt, helpt een combinatie van geneesmiddelen met verschillende mechanismen in lage doses bij het verminderen van bijwerkingen

(ii) Chirurgische therapie:

Patiënten met een eerder MI, die frequent monomorfe VT hebben en bereid zijn te reageren in het EP-lab op anti-aritmische geneesmiddelen, moeten worden overwogen voor anti-aritmische chirurgie, met name omdat er een discreet LV aneurysma is en door mogelijke laesies van de coronair arteriën.

In-patiënten zonder discrete anenlysmen maar met grote dyskinetische gebieden MAP-geleide antiaritmische chirurgie is zeer nuttig. MAP geleide chirurgie kan worden beschouwd als intramuraal zonder animisme of dyskinesie en zelfs voor in-patiënten die een goede respons op medicamenteuze therapie vertonen, op voorwaarde dat de patiënt een uitzonderlijk goede chirurgische anatomie heeft en chirurgische hernascularisatie vereist.

MAP-geleide chirurgische procedures omvatten resectie, cryoablatie en per operatieve radiofrequente ablatie. Coronaire bypasstransplantatie hierboven (zonder een van de bovengenoemde chirurgische anti-arythmische procedures) kan zeer effectieve primaire behandelingsinpatiënten zijn waarbij herhaald VT wordt geprecipiteerd door voorbijgaande ischemische episodes.

(iii) Katheterisatie wordt momenteel voornamelijk gebruikt als een aanvulling op ICD-therapie.

(iv) ICD-therapie:

Dit is de meest veelbelovende methode om terugkerende VT's te behandelen en het gebruik ervan is in het recente verleden snel uitgebreid. Met de uitstekende resultaten bij ICD-ontvangers wordt het falen van niet meer dan één of twee geneesmiddelen tijdens EP-onderzoek over het algemeen beschouwd als een indicatie voor ICD. Back-up van het stimulatiesysteem in ICD helpt preventie van recidief bij bradycardie-afhankelijke VTS. Het is onnodig om te zeggen dat wanneer geneesmiddelen falen of anti-aritmische chirurgie mislukt, ICD de enige levensreddende interventie beschikbaar is.

Hedendaagse ICD's met faciliteiten voor back-upracen, lage energieconversie, anti-tachycardiestimulatie-defibrillatie met behulp van programmeerbare beproefde therapie-algoritmen, hebben hun gebruik uitgebreid bij patiënten die hebben gereageerd op medicijnen en / of chirurgie speciaal, wanneer een ernstig LV-onderscheid aanwezig is. ICD heeft een belangrijke aanvullende rol in de bovenstaande setting.

(C) Cardiomyopathie:

(1) Dilated Cardiomyopathy (DCM):

(i) Farmacologische therapie (empirisch of EP-gestuurd) heeft een beperkte rol en het is niet duidelijk dat het effect op de lange termijn wordt gewijzigd door medicamenteuze behandeling.

(ii) Chirurgische therapie: heeft bijna geen rol.

(iii) Katheterablatie: VT gerelateerd aan re-entry van bundeltak kon worden genezen door ablatie van de juiste bundeltak.

(iv) ICD: is de beste methode om VT onmiddellijk om te zetten in sinusritme in DCM. De langetermijnprognose bij deze patiënten wordt echter voornamelijk bepaald door onderliggende LV-ejectiefracties (EF).

Ook kan een substantieel aantal patiënten met DCM SCD ervaren als gevolg van brady-aritmie, asystolie of pulsloze elektrische activiteit, die niet zullen profiteren van enige vorm van antiarrhythmische therapie.

(2) Hypertrofische cardiomyopathie (HCM):

EP-testen moeten over het algemeen worden vermeden omdat onvermogen om VT snel om te zetten in NSR in ernstig hypertrofisch en belemmerd ventrikel een ernstig gevolg kan hebben. Het langetermijneffect van farmacologische therapie is twijfelachtig.

Chirurgische therapie en RF-ablatie hebben bijna geen rol bij het beheer van recidiverende VT in HCM. De trend in de afgelopen jaren is opnieuw richting ICD geweest, hoewel er onvoldoende langetermijngegevens zijn voor het nut van ICD.

(D) Long QT Syndrome:

(1) Congenitaal:

(i) Acuut beheer:

Intraveneuze bètablokkers, magnesium, lidocaïne en / of trans-veneuze stimulatie zijn effectief. Klasse IA, mogelijk enkele klasse IC en Klasse III (amiodaron en sotalol) kunnen de QTc verhogen en de VT verslechteren en moeten daarom worden vermeden. Kaliumkanaalopeners zijn nieuwe geneesmiddelen die nuttig zijn.

(ii) Beheer van lange voorwaarden:

Bètablokkers in maximaal verdraagbare doses, eventueel gecombineerd met een klasse IB-medicijn, moeten in eerste instantie worden gegeven. Als hierboven falen cardiale sympathische denervatie (linker cervica thoracale sympathische ganglionectomie onderbreken van het stellaglion en het eerste 3 of 4 thoracale ganglion) is gebruikt. Het bovenstaande mislukt ook als een ICD moet worden gegeven.

(2) Verworven:

(i) Acuut beheer:

Intraveneus magnesiumsulfaat is vaak effectief. (2-g IV-bolus gedurende 2 minuten gevolgd door infusie van 2-20 mg / minuut). Pogingen om het QT-interval te verkorten met isoproterenol moeten voorzichtig zijn, vooral bij patiënten met CAD, omdat versnelling van de hartslag een schadelijk effect kan hebben.

Een van de klassen Ib-medicijnen (bijv. Lidocaïne) kan worden geprobeerd om QTc te verkorten en VT-patiënten met onderliggende CAD aan te pakken. Overdrive atriale of ventriculaire stimulatie is ook nuttig, omdat het frequentiegerelateerde verkorting in QT veroorzaakt.

Het is erg belangrijk om Ia-, Ic- en Klasse III-medicijnen te vermijden. Activerende kaliumkanaalgeneesmiddelen (K + Channel-openers, bijv. Pinacidil en cromakahm) zijn toekomstige geneesmiddelen die effectief zijn in zowel aangeboren als verworven vormen van lange QT. Syndroom.

(ii) Beheer op lange termijn:

Zodra de acute situatie voorbij is, is de presentatie van de elektrolyt en metabole stoornissen in de toekomst de enige vereiste en wordt er geen langetermijnbehandeling aanbevolen.

(E) Specifieke maar minder voorkomende oorzaken van VT:

(1) Aritmogene rechter ventrikeldysplasie (ARVD); Geïsoleerde RV Cardiomyopathie:

RBBB-morfologie met pericardiale T-inversie en ST-inkerving in Vl-V2 tijdens sinusritme en LBBB-morfologie tijdens VT zijn de ECG-kenmerken. Amiodaron en klasse IC-geneesmiddelen zijn gesuggereerd. Chirurgie en RF-ablatie hebben bijna geen snelheid. ICD is de meest effectieve modaliteit van de behandeling.

(2) Herhaalde monomorfe VT:

Meestal goedaardig (NSVT <150 / mt) bij vrouwen die afkomstig zijn van rechter ventrikel uitstroomkanaal (LBBB + rechter asafwijking). Bedreiging alleen als onderliggende structurele hartziekte met significante symptomen (storende hartkloppingen licht gevoel in het hoofd, pre-syncope). Bètablokkers en calciumblokkers zijn in sommige gevallen effectief. Katheterablatie is een goed alternatief met een hoog slagingspercentage.

(3) Tweerichtings VT:

Meestal als gevolg van digitalis eigen risico in oudere periode, en heeft een slechte prognose. Behandeling met Lidocaïne, Fenytoïne, Kalium en b-blokkers. Vermijd DC-cardio-versie.

(4) Vakbundel herintredende VT:

LBBB morfologie VT (met frontale vlak QRS as ongeveer +30 graden) meestal in DCM. Heeft een hoog slagingspercentage met RF-ablatie van RBBB.

(5) VT na hartchirurgie voor congenitale hartziekten:

Komt meestal voor na een operatie voor TOF en TGA. De aritmieën zijn potentieel dodelijk en vereisen een agressieve behandeling door geneesmiddelen, resectie, katheterablatie of ICD-implantatie in geselecteerde gevallen.

(6) Mitralisklep Prolaps:

Aangezien de prognose voor de meeste patiënten een goede drempel voor interventie is, zou deze hoog moeten zijn.

(7) Linker Septal VT (fasciculaire tachycardie):

RBBB + Rechter asafwijkingsmorfologie VT reageert snel op verapamil of; diltiazem. Een hoge kans op succes is gemeld bij RF-ablatie van het posterior LV Septum.

(8) Brugoda-syndroom:

RBBB met aanhoudende ST-elevatie in voorhoofdshoofdpunten en plotselinge hartdood is een relatief nieuwe entiteit. ICD lijkt de enige effectieve behandelingsvorm te zijn.