Diagnose van tuberculose: een onoverkomelijk probleem

Diagnose van tuberculose, een onoverkomelijk probleem / Atul Goel, Arti Bhatia, Renu Dutta, Chintamani, Shaji Thomas

Dit artikel geeft een overzicht van de diagnose van tuberculose als een onoverkomelijk probleem.

Invoering:

Dit jaar zullen meer mensen aan TB sterven dan in elk ander jaar in de geschiedenis. TBC doodt meer jeugd en volwassenen dan welke andere infectieziekte dan ook. Dit jaar zullen twee tot drie miljoen mensen aan TB sterven. Bijna alle tuberculosepatiënten zijn te voorkomen. Dit is mogelijk met effectieve chemotherapie, die nauw verbonden is met het bereiken van de juiste diagnose.

Hoewel de gouden standaard voor de diagnose van tuberculose een demonstratie van AFB door kweek of uitstrijkje is, is dit alleen mogelijk in slechts enkele gevallen van met name extra-pulmonale tuberculose. Zelfs met pulmonale tuberculose moet een clinicus soms op zijn bekwaamheid vertrouwen in plaats van een positief rapport, ondanks de beschikbaarheid van nieuwere technieken, waarvan de meeste teleurstellend en ongeschikt zijn voor routinematig klinisch gebruik.

Zo eindigt men met het starten van anti-tuberculaire chemotherapie bijna empirisch op basis van een groot aantal bevindingen, die zelfs op afstand niet gerelateerd zijn aan de daadwerkelijke demonstratie van AFB. Het is redelijk om te denken, als we criteria kunnen opstellen voor de diagnose van TB met een redelijke mate van nauwkeurigheid (als definitief, waarschijnlijk of onwaarschijnlijk), om de criteria voor ATT van empirisch naar objectief te veranderen.

Dit onderwerp, dat het resultaat is van verschillende meningen uit verschillende gebieden (geneeskunde, pathologie, microbiologie en chirurgie), zal kijken naar het probleem van de diagnose van tuberculose, vooral van de extra-pulmonaire variëteit. Elke deelnemer kreeg alleen een reeks vragen voorgelegd als richtsnoer voor het opstellen van zijn mening in de daaropvolgende discussie.

Het standpunt van een arts:

De vragen?

(a) Welke soorten tuberculose kunt u als arts tegenkomen behalve longtuberculose?

(b) Isoleer u in hoeveel van uw gevallen van verschillende vormen van tuberculose AFB (directe uitstrijk en cultuur)?

(d) Wat is de basis van de behandeling in dergelijke gevallen?

(e) Kan deze basis worden gebruikt om een scoresysteem voor de diagnose van longtuberculose te ontwikkelen?

Het is niet ongepast om te zeggen dat TB waarschijnlijk het brood en boter is van elke huisarts, en vanaf vandaag is TB niet beperkt tot de armen en ondervoede mensen. Het beïnvloedt ook de goed gevoede en de rijken en hier zijn de manifestaties anders dan we tot nu toe hebben gekend.

Dit is ook de groep die lijdt aan atypische extra-pulmonaire gevallen, die mogelijk moeilijk te diagnosticeren zijn. Voorbeelden van dergelijke gevallen zijn FUG (koorts van onbekende oorsprong), tuberculose van botten en gewrichten, CNS tuberculosis, pericardiale tuberculose, abdominale tuberculose, genitale tuberculose, om er maar een paar te noemen.

Bij deze vormen van tuberculose, zelfs bij de beste centra, zijn de isolatieniveaus extreem laag. Dit zou waarschijnlijk niet van belang zijn in een ontwikkeld land, waar tuberculose maar een heel klein deel van de ziektetoestanden vormt, maar het maakt ons grote zorgen, omdat het ontbreken van objectieve criteria problemen oplevert. Aan de ene kant kan het de instelling van de behandeling in een echt geval gelijktijdig uitstellen; het kan leiden tot overbehandeling. Ik vind persoonlijk dat het niet misplaatst is om te proberen het enorme klinische materiaal te gebruiken

Vanuit het gezichtspunt van een patholoog:

De vragen?

(a) Hoe vaak krijg je tuberculose te zien in pathologische exemplaren?

(b) Hoeveel van dergelijke monsters vertonen daadwerkelijk zure snelle bacillen?

(d) Hoe vaak meldt u tuberculose positief zonder demonstratie van AFB?

(e) Denkt u dat het nodig of gepast is om te wachten op demonstratie van AFB voor een ziekte zoals TB, die wijdverspreide en onherstelbare vernietiging kan veroorzaken, wat vaak het gevolg is van een immuunreactie in plaats van de AFB?

(f) Kunnen we een alternatief ontwikkelen voor het pathologisch aantonen van AFB, op basis van een scoresysteem voor verschillende bevindingen over histopathologie op basis van hun relatieve belang en specificiteit?

(g) Zo ja, kunt u een dergelijk scoresysteem voorstellen voor pathologische bevindingen?

"De kapitein van al deze mannen van de dood" blijft een titel die geschikt is voor tuberculose. Deze ziekte is nog steeds de grootste moordenaar, een derde van de wereldbevolking is geïnfecteerd. Klinisch gezien is longtuberculose de veel voorkomende vorm van aangetroffen ziekte. De patholoog ziet echter vooral de extra-pulmonaire ziekte te weten. cytologische specimens zoals exfoliatieve en fijne naaldaspiratiecytologie en operatief uitgeoefend weefsel.

Bij ongeveer 18 procent van de cytologische aspiraties is de geboden diagnose tuberculose of suggestief voor de ziekte. De meest voorkomende plaats van betrokkenheid is de lymfeklier. Andere sites omvatten botten en gewrichten, buikmassa's, huid en bijbal. Vijfentwintig procent van de effusies-pleura / peritoneaal komt van patiënten met tuberculose.

Bij chirurgische pathologie heeft slechts ongeveer twee procent van het verzonden weefsel een tuberculeuze etiologie. Onder deze intestinale tuberculose komt het meest voor. Andere sites zijn bot, huid, lymfeklier en endometrium. Weefselresponsen in cytologie en histopathologie zijn vergelijkbaar. Tuberculeuze lymfadenitis illustreert het beste de waargenomen morfologische patronen.

Er worden drie soorten weefselreactiepatronen gezien:

(1) Overwegend granulomateuze ontsteking op een reactieve achtergrond,

(2) granulomen met necrose en

(3) Necrose alleen.

Hogere AFB positiviteit wordt gezien in cytopathologie dan in histopathologie. Patroon 1 vertoont zelden AFB-positiviteit Granulomen met necrose [patroon 2] en necrose alleen [patroon 3] vertonen een hoge AFB-positiviteit van maximaal zevenenzeventig procent. Necrotische uitstrijkjes [patroon 3], die AFB-negatief zijn, moeten worden onderworpen aan cultuurstudies.

Een diagnose die wijst op tuberculose wordt gemaakt in de afwezigheid van AFB wanneer de waargenomen morfologische patronen 1 of 2 zijn. De mate van vertrouwen neemt toe in de aanwezigheid van AFB. Positieve AFB-kleuring in histopathologie is minder dan 1 procent. Hier wordt de diagnose tuberculose vaak gesteld op basis van alleen morfologische patronen.

De uitsluiting van simulatoren zoals schimmel- of parasitaire ziekte wordt ook gedaan door analyse van weefselreactiepatronen. Een positief direct uitstrijkje van sputum of aspiraat voor AFB met de juiste bevindingen over pathologie / klinische presentatie / radiologisch beeld kan dienen als een vermoedelijk bewijs van tuberculose, gevolgd door behandeling.

Direct uitstrijkonderzoek kan de AFB niet specifiek identificeren als pathogeen of anderszins, daarom kan een definitieve diagnose van tuberculose alleen worden gemaakt door isolatie en identificatie van mycobacteriën uit een klinisch specimen in kweek.

Conventionele kweekmethoden vereisen van 4 tot 8 weken voor het vaststellen van een diagnose. Andere technieken voor snelle diagnose zoals de directe amplificatietests kunnen resultaten opleveren binnen 5 tot 6 uur. Het belangrijkste nadeel van de laatste is een positief resultaat, zelfs wanneer de mycobacteriën niet levensvatbaar zijn, buitensporige kosten en haalbaarheid alleen in centra voor tertiaire zorg.

Vijftig procent van de patiënten met directe uitstrijkjes negatief voor AFB is waarschijnlijk cultuur positief. Atypische mycobacteriën kunnen ook worden geïdentificeerd door kweken; in één studie werden deze gezien bij 6% van de immuno-competente patiënten.

De isolatie van M. tuberculosis door kweek is de gouden standaard voor de diagnose van tuberculose, maar de eenvoud van direct uitstrijkje onderzoek naar AFB in sputum, FNA of chirurgisch materiaal op het moment van toegang tot medische zorg zal waarschijnlijk niet worden overtroffen door cultuur of andere geavanceerde techniek.

Microbioloog en de diagnose van tuberculose:

De vragen?

(a) Hoeveel van de door u ontvangen sputummonsters demonstreren of laten AFB groeien?

(b) Afgezien van sputum, hoe vaak laat u AFB zien of groeien van andere exemplaren die u ontvangt?

(d) Denkt u dat de beschikbaarheid van Bactec-systeem de cultuurcijfers voor AFB zal verbeteren?

(e) Denkt u als microbioloog dat TB moet en gediagnosticeerd kan worden zonder demonstratie van AFB?

(f) Weet u hoeveel van uw gevallen die negatief zijn voor AFB door tuberculose behandeld worden als tuberculose?

(g) Denkt u dat met betere cohesie het mogelijk kan zijn om een scoresysteem te ontwikkelen om de diagnose van tbc te vergemakkelijken in afwezigheid van AFB?

De afdeling microbiologie ontvangt ongeveer 6000 monsters van verdachte gevallen van longtuberculose die tot alle leeftijdsgroepen behoren. Ongeveer 75 procent van deze monsters uit de pulmonale tuberculose bestaat uit sputum, maagaspiratie, pleuravocht en broncho-alveolaire lavage, met een verdeling van respectievelijk 85, 10, 3 en 2 procent.

Bijna alle maagaspiraties behoren tot de pediatrische leeftijdsgroep, waarbij sputummonsters van adolescente en volwassen patiënten zijn. Ongeveer 15 procent van de sputummonsters die naar het laboratorium worden gezonden, demonstreren en / of groeien AFB met conventioneel uitstrijkje (ZN-kleuring) en kweek (groei op LJ-medium) onderzoek.

De overige 25 procent monsters van verdachte gevallen van extra-pulmonaire tuberculose omvatten endometriumbiopten (60%), pus (20%), urine (10%), ascitesvloeistof (7%) en enkele monsters elk van lymfeklieraspiraat, huidbiopsie, CSF, pericardvloeistof, beenmerg en sperma, voor de overige 3 procent.

De AFB worden aangetoond en / of gekweekt met conventionele methoden in ongeveer 7-15% van deze monsters, bijvoorbeeld in pus (15%), endometriumbiopsie (7%), ascitesvloeistof (8%), urine (5%), lymfe knoopaspiraat (20%) en af en toe in de resterende monsters. De aanbevolen interpretatie en manieren om uitstrijkjes door een microbioloog te melden, worden hieronder gegeven (tabel 1).

De snelle radiometrische meting van bacteriegroei blijft de provincie van enkele bevoorrechte centra. De groei wordt gedetecteerd in 2 - 12 dagen door het meten van de hoeveelheid radio-isotoop gelabeld CO2 vrijgemaakt tijdens de groei en het metabolisme van mycobacteriën aanwezig in het vloeibare medium. Het is een zeer gevoelige techniek en door er nog meer tests aan toe te voegen voor snelle bevestiging van isolaten voor M. Tuberculosis, is de specificiteit ook aanzienlijk toegenomen.

Het heeft echter zijn inherente nadelen, namelijk kostbare instrumentatie en onderhoud, onvermogen om de morfologie van de kolonie te observeren en detectie van gemengde culturen, overgroei door verontreinigingen, noodzaak voor verwijdering van radioactieve materialen en uitgebreid gebruik van naalden. Over het algemeen zijn de kweektechnieken (conventioneel en radiometrisch) gevoeliger in vergelijking met uitstrijkjeonderzoek. De kweken kunnen zo weinig als 10 - 100 organismen per ml specimen detecteren, terwijl 5000-10.000 organismen per ml sputum moeten worden gedetecteerd door uitstrijkjeonderzoek.

De gouden standaard voor de diagnose van bevestigde tuberculose is door demonstratie van AFB in uitstrijk en / of kweek. Dit zou niet alleen de diagnose bevestigen, maar ook de cultuur en gevoeligheid zouden helpen bij het aantonen van het weerstandspatroon. De waarschijnlijke of verdachte gevallen moeten echter altijd door de arts worden behandeld op geleide van klinisch oordeel en ondersteunend onderzoek.

Wat de chirurg denkt en doet?

De vragen?

(a) Wat zijn de soorten tuberculose die u als chirurg het meest ziet?

(b) Hoe vaak speelt u een actieve chirurgische rol bij de diagnose van tuberculose en bij welke soorten ziekte?

(d) Denkt u dat dergelijke peri-operatieve bevindingen kunnen worden geformuleerd in een scoresysteem dat kan worden toegepast op de diagnose van tuberculose?

(e) Denkt u dat een chirurg een actievere rol kan spelen bij de diagnose en behandeling van tuberculose en op welke manier?

Advies 1:

Hoewel tuberculose in alle vermommingen voorkomt, omvatten de soorten die een chirurg gewoonlijk tegenkomt, abdominale (waaronder genito-urinaire), lymfekliertuberculose, ano-rectale variëteit of presentatie in de vorm van klonten en massa's. De chirurg raakt meestal per ongeluk betrokken bij een noodgeval waarbij hij een operatieve of een klinische verrassing ontdekt.

Omdat conventioneel de diagnose van tuberculose wordt vastgesteld na het verkrijgen van wat histologisch / cytologisch of bacteriologisch bewijs, wordt soms een chirurg betrokken om het specimen te verzamelen van enkele niet-toegankelijke plaatsen. Dit kan in de vorm zijn van een diagnostische chirurgische procedure zoals diagnostische laparoscopie of laparotomie en excisie / incisiebiopsie waarbij FNAC in sluitend is.

Het scenario is anders in de twee hierboven beschreven situaties. In noodsituaties is het meestal een variëteit van abdominale tuberculose die een chirurg tegenkomt in de vorm van intestinale obstructie of perforatie met of zonder peritoneale betrokkenheid.

Bij afwezigheid van histologisch, cytologisch of bacteriologisch bewijs dragen het grove voorkomen van aangetaste ingewanden, andere peroperatieve bevindingen en vooral de mate van verdenking naast de intuïtie van de chirurg bij aan de diagnose. Dit speelt op zijn beurt een belangrijke rol bij de beslissing over het type en de omvang van de operatie.

De; eeuwenoude gewoonte om zich te laten meeslepen door het idee dat tuberculose, een stigma van de derde wereld, de oorzaak is tenzij het anders wordt bewezen, maakt de patiënt soms duurder. Dus ondanks bepaalde duidelijke grove tuberculaire kenmerken, is de gevoeligheid van deze "grove kijk diagnostische benadering" " Is variabel, subjectief en heeft standaardisatie nodig.

De resultaten van het kopieboek van de tuberculeuze buik omvatten kleine meervoudig begaanbare stricturen, dwarse ulcera, mesenteriale lymfadenopathie, naast dat het peritoneum is bezaaid met meerdere knobbeltjes en de aanwezigheid van ascitesvloeistof enz. De lijst is lang en op een gegeven moment slechts een deel van de tijd. deze kenmerken kunnen blijken te voldoen aan onze klinische nieuwsgierigheid.

Ook de eeuwenoude overtuiging dat het altijd een enkele pathologie is die het hele klinische beeld zou moeten verklaren, heeft ons een aantal keren teleurgesteld met tuberculose die de belangrijkste ziekte vergezelt. Dit gebeurt heel vaak met maligniteiten, waarbij tuberculose het klinische beeld kan verwarren.

Tuberculose is een grote nabootsing en moet de reden zijn geweest voor het rigide protocol over verplichte demonstratie van AFB voordat een tuberculum van een patiënt wordt gelabeld. Dat gezegd hebbende, is het vrij goed bekend dat demonstratie van AFB mogelijk is in slechts 5 tot 40 procent van de gevallen (dit omvat proeven uitgevoerd in India en in het buitenland).

Een meerderheid van deze gevallen was van het type pulmonaal, waarbij de mogelijkheden hoger zijn. Met de recente epidemie van HIV-infecties is het het extra-pulmonaire type, dat terug is gekomen met wraak, en de chirurg ontmoet deze variëteit meestal. Demonstratie van AFB is meestal niet mogelijk, hoewel het wenselijk kan zijn.

Pre-operatieve diagnose is mogelijk in slechts 40 tot 50 procent van de gevallen, zelfs in ons land waar de ziekte alomtegenwoordig is. Onderzoeken zoals PGR of polymerasekettingreactie hoewel redelijk gevoelig, hebben beperkingen van de kosten en misleidende metingen als de patiënt ATT heeft ingenomen, zelfs gedurende een week.

Daarom is de diagnose van tuberculose meestal gebaseerd op klinische kenmerken, sommige hematologische onderzoeken, radiologisch onderzoek, of het nu X-thorax is (hoewel de positiviteit in extra pulmonale vormen minder dan 25% kan zijn), bariumcontrastonderzoek en cytologisch (FNAC ), histologische of zelden bacteriologische bevindingen naast het klinische vermoeden van de behandelende chirurg. Op een bepaald moment in een patiënt met tuberculose is het zeldzaam om alle onderzoeken overtuigend te vinden.

Een chirurg kan een zeer actieve diagnostische rol spelen in situaties waarin de diagnose niet klinisch duidelijk is. De scène verandert snel met diagnostische laparoscopie en andere minimaal invasieve diagnostische modaliteiten ter vervanging van diagnostische laparotomie enz .; vandaar aanzienlijk verminderen van morbiditeit.

De typische laparoscopische bevindingen waargenomen in peritoneale en andere vormen van abdominale tuberculose worden als voldoende bewijs genomen om ATT te starten in afwachting van de aankomst van het histologisch rapport. De bevindingen zijn over het algemeen gestandaardiseerd.

Termen als 'empirische therapie' of een therapeutisch onderzoek kunnen zeer onwetenschappelijk klinken en moeten idealiter worden vervangen door een uniforme of gestandaardiseerde diagnostische benadering op basis van klinische en operationele bevindingen in het licht van een hoge mate van verdenking van index.

Dit zou rekening moeten houden met de frequentie waarmee een chirurg pre-operatief verschillende observaties verricht peroperatief en terwijl de patiënt chemotherapie heeft ondergaan. Dit kan de vorm aannemen van een scoresysteem dat het blindelings gegeven therapeutische onderzoek met zijn eigen valkuilen vermijdt.

Empirische therapie verandert het verloop van de ziekte, waardoor het vertragen van de diagnose en het verwisselen van het histologische beeld, bijvoorbeeld het omzetten van een caseating granuloma naar een niet-gevalidaal beeld dat een differentiële diagnose van de ziekte van Crohn maakt, moeilijk is.

Soms kan dit de oorzaak zijn van een dodelijke vertraging. Maar dit is slechts één kant van de medaille voor zover India betreft; waar in de handen van een scherpzinnige clinicus een therapeutisch onderzoek een zeer veilig wapen is. Het hele concept is gebaseerd op de harde realiteit dat tuberculose overal om ons heen is, maar we kunnen AFB niet als bewijs van de ziekte aantonen bij meer dan de helft van de patiënten.

Het is daarom verplicht om de volledige diagnostische benadering te organiseren in een soort scoresysteem, dat alle aspecten van het ziekteproces omvat en vooral de grove en endoscopische / laparoscopische operatieve bevindingen, waardoor een vroege diagnose met zekerheid en vertrouwen mogelijk wordt gemaakt. Dit zou niet alleen helpen om de behandeling vroeg op te starten, maar ook een uniform protocol maken als het gaat om diagnose en management, zelfs op het niveau van een arts in de woonplaats, waardoor het 'idiootproof' wordt .

Advies 2:

Problemen en problemen rond de diagnose en behandeling van tuberculeuze infectie en ziekte zijn complexer dan ooit. Diagnose van tuberculose in de setting van atypische en ongewone presentaties, en behandeling van tuberculose in de setting van grote ondervoeding, ondermaatse medicijnen, resistentie tegen meerdere medicijnen en co-infectie met HIV kan een uitdaging zijn.

De meest voorkomende vormen van tuberculeuze infectie die de chirurg tegenkwam, zijn tuberculeuze lymfadenitis, abdominale tuberculose (tuberculaire enteritis en tuberculaire peritonitis) en urogenitale tuberculose. Hiv en tbc en MDR-tbc zijn de andere uitdagende gebieden waarmee de chirurg wordt geconfronteerd.

Bij tb-lymfadenitis is de rol van een chirurg bij de diagnose beperkt vanwege de gemakkelijke toegang van de lymfeklier tot FNAC. Zeer af en toe is een excisiebiopsie vereist als een FNAC niet overtuigend is of als de zwelling niet regressief is met anti-tuberculaire therapie. Het is echter tuberculose van de buik die de meest ontmoedigende uitdaging voor de chirurg vormt. De niet-specifieke symptomen en de langdurige loop ervan worden gedurende lange perioden onontdekt, totdat ze zich presenteren met levensbedreigende chirurgische complicaties.

Niet-specifieke buikpijn, verandering in stoelgang (meestal chronische steatorroe diarree), anorexia, misselijkheid, braken, lichte koorts en gewichtsverlies zijn enkele van de gebruikelijke symptomen. Fysieke bevindingen zijn meestal afwezig in de vroege stadia en kunnen in vergevorderde gevallen een rechter lagere kwadrante buikmassa, ascites of uitgezette darmlussen vertonen.

Zonder een hoge verdenkingsindex is de diagnose van de TBB-buik moeilijk. Klinische en radiografische bevindingen zijn over het algemeen niet-specifiek. De definitieve diagnose vereist de identificatie van de tuberkelbacillus in weefsel door uitstrijkje of kweek, of door definitieve histopathologie.

Laparotomie kan een dunne darm vernauwing (vaak meervoudig), een ileocecale massa, verdikte ontstoken darmwand, meerdere sera sale tubercels, vergrote en verwijtende lymfeknopen, dichte verklevingen of ascites. Hoewel intra-operatieve bevindingen hoogst suggestief zijn, zal alleen histopathologie de diagnose stellen.

Gezien de hoge prevalentie van extra longtuberculose in India, heeft de chirurg de verantwoordelijkheid dergelijke gevallen vroegtijdig te diagnosticeren en deze agressief te behandelen. Elke patiënt met niet-specifieke buiksymptomen, vooral pijn en steatorrhese diarree die meer dan twee jaar duurt en niet reageert op een anti-amebische behandeling, moet sterk worden verdacht van tuberculose, zelfs in afwezigheid van pulmonale of systemische symptomen.

Een belangrijke factor die de behandeling in India bemoeilijkt, is de wijdverspreide armoede en ondervoeding van de getroffen populatie, niet alleen om de weerstand van het lichaam tegen de infectie te verminderen, maar ook om de therapietrouw te beïnvloeden.

Het grote aantal patiënten met abdominale Koch's maar zonder pulmonaire laesies doet vermoeden dat geïnfecteerde melk een belangrijke bron van infectie is, vooral met het oog op de totale afwezigheid van veterinaire screening van melkhoudend vee in India. Aangezien gastro-intestinale tuberculose de diagnose van AIDS tot wel 7 jaar kan voorafgaan, moeten hiv-tests verplicht worden gemaakt bij patiënten met extra pulmonaire tbc. Er werden ook vragen gesteld aan een kinderarts, een radioloog en een specialist in borst- en tbc, en we hopen antwoorden te krijgen tijdens de paneldiscussie.