Coeliac Sprue Virus: pathologie, klinische functie en behandeling
Celiac Sprue Virus: Pathologie, klinische functie en behandeling!
Coeliakruip is een aandoening waarbij er een abnormaal proximaal mucosa in de dunne darm is dat morfologisch verbetert bij de behandeling met een glutenvrij dieet en terugvalt wanneer gluten opnieuw wordt geïntroduceerd.
Coeliakie of gluten-gevoelige enteropathie zijn de andere namen van de ziekte van de coeliakie. De ziekte werd vroeger coeliakie, idiopathische steatorrhea of primaire malabsorptie genoemd. De coeliakie wordt veroorzaakt door een overgevoeligheid voor graangewassenopslagproteïnen, wat het belangrijkst is, de gliadinefractie van gluten in tarwe, gerst en rogge.
Gluten is een eiwit dat voorkomt in tarwe, gerst en soms in haver. Wanneer een vatbaar persoon voedsel eet dat gluten bevat, wordt het slijmvlies van de dunne darm beschadigd door een immunologisch gemedieerde ontstekingsreactie die leidt tot maldigestie en malabsorptie. Dermatitis herpetiformis (DH) is een gerelateerde ziekte met een jeukende blaarvorming op de huid die vaak de knieën, ellebogen, billen en rug met een granulaire IgA-afzetting op de dermoepidermale overgang van de huid met inbegrip van gebieden die niet met een uitslag te maken hebben. Patiënten met DH hebben een zekere mate van enteropathie in de dunne darm, wat de terugtrekking van gluten in het dieet verbetert.
Tijdens de Tweede Wereldoorlog was er een tekort aan granen, vooral brood in Nederland. Dicke, de Nederlandse kinderarts, merkte op dat de coeliakie tijdens dit tekort afnam en snel weer opdook nadat het brood door Zweedse vliegtuigen was gevallen. Men realiseerde zich dat tarwe giftig was voor mensen met coeliakie. Dicke en collega's meldden dat de toxiciteit van tarwe in de glutenfractie van tarwe zat.
Coeliakruip is een ziekte van Europa en bepaalde landen waarnaar Europeanen zijn geëmigreerd. Buikspiruden zijn ook gemeld bij Indiërs, Arabieren en Israëlische Joden. De verhouding tussen vrouw en man van de ziekte van de coeliakie van de ziekte is 2: 1 of gelijk.
Pathologie:
Het slijmvlies van de proximale dunne darm wordt aangetast bij patiënten met coeliakie. De mucosale beschadiging neemt geleidelijk af in ernst naar de distale dunne darm en in ernstige gevallen kunnen de laesies zich uitstrekken tot het ileum.
Het histologische uiterlijk van slijmvlies in de dunne darm van patiënten met onbehandelde coeliakie is een vlak slijmvlies met een afname van de normale villeushoogten tot crypte diepteverhouding van 5: 1 tot 3: 1. Histologisch gezien moet coeliakie worden onderscheiden van tropische spruw, eosinofiele enteritis en de ziekte van Crohn. Verbetering van de symptomen en histologische afwijkingen van de dunne darm na een periode van glutenvrij dieet bevestigen de diagnose van coeliakie.
Het aantal intra-epitheliale lymfocyten (IEL's) in verhouding tot het aantal enterocyten van de oppervlaktecellen is verhoogd. Het aantal plasmacellen in de lamina propria en lymfocyten in het oppervlaktepitheel is verhoogd. 70 procent van de IEL's is CD8 +, 5 tot 10 procent is CD4 + en 20 procent is CD3 + CD4 - CD8 - . De aantallen IEL's die gamma / delta T-celreceptoren tot expressie brengen (TCR's) zijn toegenomen.
Coeliakruis is geassocieerd met HLA-DQA10501 en HLA-DQB10201. Er is slechts 30 procent concordantie voor coeliakie bij HLA identieke broers en zussen, terwijl bij monozygote tweelingen de concordantie 100 procent is. Het risico op coeliakie bij familieleden in de eerste graad ligt tussen de 10 en 20 procent.
Momenteel wordt aangenomen dat gluten en HLA-aanleg verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling van coeliakie. Er wordt voorgesteld dat gluten-gevoelige T-cellen gluten-afgeleide peptide-epitopen herkennen wanneer ze worden gepresenteerd in associatie met DQ2; na activering ontwikkelen de CD4 + gluten-gevoelige T-cellen een ontstekingsreactie van het THl-type, die de mucosale beschadiging van de dunne darm veroorzaakt. De frequentie van coeliakie is 1 op 250 personen en 1 op 800 personen in de Italiaanse en Ierse bevolking, respectievelijk. Terwijl de ziekte zeldzaam is in Afrikanen en Aziaten.
Klinische kenmerken:
ik. De klassieke presentatie van coeliakie komt voor na het spenen en het inbrengen van granen in het dieet bij zuigelingen. Er is falen om te bloeien geassocieerd met apathie, bleekheid, anorexia en spierafbraak. Er is sprake van gegeneraliseerde hypotonie en opgezette buik en het kind passeert zachte, volumineuze, klei-gekleurde, offensieve ontlasting.
Zeer jonge kinderen kunnen presenteren met braken, wat vaak moeiteloos en van groot volume is met weinig of geen diarree. Ernstige buikpijn kan aanwezig zijn en kan zich presenteren met bloedarmoede of het niet normaal groeien. Adolescenten en volwassen patiënten met coeliakie kunnen diarree, gewichtsverlies, glossitis en anemiesymptomen hebben.
ii. Celiac sprue op kinderleeftijd voorkomt opname van voedingsstoffen uit het maagdarmkanaal en heeft een korte gestalte.
iii. Onbehandelde zwangere vrouwen lopen het risico op een miskraam en de foetus loopt het risico op aangeboren misvormingen.
iv. Secundaire miltatrofie kan optreden en dergelijke patiënten moeten op dezelfde manier behandeld worden als volledig asplenische individuen.
v. Osteomalacie treedt op bij patiënten met coeliakie.
vi. Er is een sterke associatie van coeliakie met dermatitis herpetiformis. Celiacesprue wordt ook geassocieerd met andere auto-immuunziekten, waaronder diabetes, schildklieraandoeningen, SLE en de ziekte van Addison. Bij veel patiënten met coeliakie zijn de presentatiesymptomen niet-specifiek en daarom is een hoge diagnostische verdenking nodig wanneer kleine hematologische of biochemische afwijkingen, waaronder aanhoudende transaminitis worden gedetecteerd. Een milde onverklaarde macrolytische anemie met aanhoudend laag foliumzuur in serum of rode bloedcellen moet verder onderzoek naar coeliakie bevorderen.
vii. Dermatitis herpetiformis:
Breuk van de blaren resulteert in een snelle verlichting van de symptomen. Krabben leidt tot pigmentvlekken en littekens. Aanzienlijke verbetering treedt op met dapson 50 tot 100 mg / dag en vermijding van diëten die gluten bevatten.
viii. Patiënten met coeliakie hebben een verhoogd risico op de ontwikkeling van lymfomen en adenocarcinomen van het darmkanaal.
Laboratoriumstudies:
ik. CBC onthult een milde dimorfe anemie.
ii. Het serumijzergehalte en foliumzuurniveau zijn meestal laag.
iii. Beenmerg onthult een megaloblastaire bloedarmoede.
iv. Biopsie van de dunne darm is essentieel voor de diagnose van coeliakie en DH. Endoscopisch biopsiespecimen worden verkregen uit het tweede deel van de twaalfvingerige darm.
v. Serologische tests:
Onbehandelde patiënten met coeliakie hebben antistoffen tegen gliadine, reticuline, jejunum endomycium en weefseltransglutaminase (tTG). De tests voor deze antilichamen worden negatief met een glutenvrij dieet.
Antigliadine-antilichamen:
Gliadine is een fractie van het gluten-eiwit. Gliadine is een complex mengsel van proline en glutaminerijke polypeptiden verkregen door alcoholextractie van tarwegluten.
Er zijn tests voor IgG-antigliadine-antilichamen en IgA-antigliadine-antilichamen beschikbaar. Serum IgA-anti-gliadine-antilichamen zijn meer specifiek maar minder gevoelig dan serum IgG-antigliadine-antilichamen. Aangezien 2 tot 3 procent van de personen met coeliakie van de coeliakie IgA-deficiënt is, moet screening op coeliakie worden uitgevoerd voor IgG-anti-gliadine-antilichaamtest. De antigliadine-test is echter ook positief in andere omstandigheden, zoals koemelk-intolerantie, IgA-nefropathie, de ziekte van Crohn, eosinofiele ziekte, eosinofiele enteritis, tropische spruw en sommige ogenschijnlijk gezonde individuen.
IgA anti-endomycial antilichamen:
Endomycium is een bindweefselproteïne dat aanwezig is tussen de myofibrillen in het maag-darmkanaal van primaten. Antistoffen tegen endomycium worden geassocieerd met coeliakie. De combinatie van anti-gliadine en anti-endomyciale tests heeft positieve en negatieve voorspellende waarden die bijna 100 procent benaderen. Daarom, als een van beide tests positief is, moet diagnostische mucosale biopsie in de dunne darm worden uitgevoerd.
Anti-weefseltransglutaminase (tTG) -antistoffen:
ik. Beeldvormingsstudies: bariumonderzoek naar de darm.
Het is belangrijk om te weten dat villi-atrofie kan optreden in andere omstandigheden dan glutengevoeligheid. Overgevoeligheid voor een van de voedingseiwitten, meestal het koemelkeiwit, dat glutengevoelige enteropathie zowel klinisch als pathologisch nabootst. De ziekte komt echter voor bij jonge kinderen en is van voorbijgaande en zelfbeperkende aard. Daarom is de oorzaak ecologisch en niet genetisch.
Het is mogelijk dat blootstelling aan een voedseleiwit voorafgaand aan het rijpingscapaciteit om orale tolerantie voor dat eiwit te ontwikkelen verantwoordelijk kan zijn voor de overgevoeligheidsreactie. Deze patiënten ontwikkelen geen IgA-anti-gliadine- of anti-endomyciale antilichamen met hoge titer en hebben normale intra-epitheliale lymfocyten in een muceuze biopsie van de dunne darm. Er kunnen echter IgA-antilichamen tegen het aanstootgevende voedseleiwit in worden gedetecteerd. Eliminatie van het voedingseiwit uit het dieet kan enkele jaren duren, is de behandeling.
Behandeling:
Glutenvrije voeding, waarbij producten met tarwe, rogge en gerst worden vermeden, is de conventionele behandeling van coeliakie. Een breed scala aan glutenvrije broodjes, koekjes, enz. Zijn beschikbaar. Bier moet worden vermeden omdat het gerstgluten heeft. De meest voorkomende oorzaak van terugval is glutenconsumptie, onbedoeld of anderszins. Gluten kan bij bepaalde medicijnen in de ontvanger aanwezig zijn.
Drie tot vier maanden na een glutenvrij dieet kan een herhaalde intestinale biopsie worden uitgevoerd om de verbetering in het uiterlijk van de mucosale morfologie van de dunne darm te beoordelen. Als er nog afwijkingen zijn, moeten andere oorzaken van villi-atrofie in de dunne darm, zoals giardiasis of koemelkallergie, worden uitgesloten.
Symptomatische verbetering in de biopsiemorfologie van de dunne darm vindt gewoonlijk plaats met een afname van de antilichaamtiter ten opzichte van gliadine, reticuline, endomycine en tTG. Wanneer de diagnose nog steeds onzeker is, kan een glutenuitdaging nodig zijn. De patiënt wordt gevraagd om 4 tot 6 weken lang 10 g gluten in de vorm van 4 sneetjes normaal brood per dag te nemen. Als dit dieet ernstige symptomen veroorzaakt, kan een biopsie in de dunne darm worden gezocht.
De aansporing van de buikholte kan worden gecontroleerd met systemische steroïden, wat resulteert in een snelle stopzetting van diarree, gewichtstoename en verbetering van de vetabsorptie. De patiënten verslechteren echter binnen enkele dagen na het staken van de behandeling met corticosteroïden.
Steroïden zijn geïndiceerd voor de behandeling van coeliakie, waaronder ernstige diarree, dehydratie, gewichtsverlies, acidose, hypokaliëmie en hypoproteïnemie. Steroïden worden ook gebruikt voor de behandeling van gliadinshock, een anafylactische reactie op glutenuitdaging, die zelden voorkomt bij een behandelde patiënt. De meerderheid van de patiënten blijft goed met een strikt glutenvrij dieet. Serologische tests (antilichamen tegen reticuline, endomycine of tTG) kunnen nuttig zijn omdat verhoogde titers van antilichamen voortdurende inname van gluten impliceren.
