Essay on Graves 'Disease: klinische kenmerken, laboratoriumstudies en behandeling

Essay on Graves 'Disease: klinische kenmerken, laboratoriumstudies en behandeling!

De ziekte van Graves (ook bekend als de ziekte van Parry of Basedow) is een auto-immuunziekte van de schildklier die wordt gekenmerkt door hyperthyreoïdie.

De ziekte is genoemd naar Robert J. Graves (1830). Auto-antilichamen stimuleren de schildklier, wat resulteert in een toename van de schildklieromvang en toename in de synthese en uitscheiding van schildklierhormonen. Patiënten met de ziekte van Graves hebben vaak bijbehorende kenmerken van opthalmopathie en een proliferatieve dermopathie. Zo worden bij de ziekte van Graves endocriene, huid- en oogaandoeningen samen gezien. Ze kunnen echter afzonderlijk voorkomen en hebben vaak verschillende klinische cursussen, zelfs als ze bij dezelfde patiënt naast elkaar bestaan.

De etiologie van de ziekte van Graves is niet bekend.

ik. Er is een sterke associatie met HLA DR31 in blanken en met HLABw35 / Bw46 in Aziaten.

ii. Therapeutisch gebruik van IFNpi en IL-4 kan ook de ziekte van Graves veroorzaken.

iii. Trauma van de schildklier door percutane injectie van ethanol of chirurgische manipulatie kan ook leiden tot de ziekte van Graves.

iv. De auto-immuunziekte van de ziekte van Graves wordt verklaard door de volgende twee observaties.

1. Baby's die geboren zijn uit moeders met de ziekte van Graves hebben symptomen van hyperthyreoïdie gedurende een bepaalde periode. (Ongeveer 1-5 procent van de kinderen van moeders met de ziekte van Graves wordt getroffen.De passieve transplacentaire overdracht van IgG-schildklierstimulerende antilichamen van moeder op de foetus is verantwoordelijk voor de symptomen bij pasgeborenen.Als de maternale IgG-antilichamen bij de pasgeborene achteruitgaan een periode, de symptomen verdwijnen gedurende een periode van enkele maanden bij het kind.)

2. Overdracht van serum van patiënten met de ziekte van Graves aan gezonde menselijke vrijwilligers veroorzaakt hyperthyreoïdie bij de vrijwilligers.

Er is een afwijkende expressie van MHC klasse II-moleculen op het oppervlak van schildkliercellen en er wordt aangenomen dat een dergelijke afwijkende expressie een rol kan spelen bij de inductie van auto-immuunresponsen. Bij de ziekte van Graves zijn de auto-immuunresponsen gericht tegen vier schildklierantigenen, TSH (thyroid stimulating hormone) receptor, thyroglobuline, thy roper oxidase en natriumjodidesymporter.

De TSH-receptor is het primaire auto-antigeen van de ziekte van Graves. TSH-receptor is een trans-membraaneiwit van de schildklier. Er zijn twee groepen auto-antilichamen die kunnen binden aan de TSH-receptor.

1. Schildklier-stimulerende immunoglobulines (TSI's) binden aan de TSH-receptoren en stimuleren de productie van cAMP in de schildkliercellen. TSI's (meestal van IgG-klasse) worden gevonden bij 50-90 procent van de patiënten met de ziekte van Graves. De schildkliercellen worden continu gestimuleerd door TSI's. De gestimuleerde schildkliercellen verhogen hun opname van jodium en verhogen de synthese van schildklierhormonen. De verhoogde synthese en uitscheiding van schildklierhormonen leiden tot hyperthyreoïdie.

TSI in het serum van een patiënt met de ziekte van Graves wordt gekwantificeerd door Fisher-schildklierlijn 5 (FRTL-5) te gebruiken of cellen die zijn getransfecteerd met recombinante TSH-receptoren en deze tot expressie brengen. Het IgG van de patiënt wordt toegevoegd aan een kweek van elk van deze cellijnen en het effect van het IgG op de celfunctie wordt gemeten door incorporatie van [3H] -thymidine of productie van cAMP door de cellen.

2. Schildklierbindende remmende immunoglobulinen (TBII's) binden aan TSH-receptoren en voorkomen de binding van TSH aan de TSH-receptoren. TBII's worden gevonden bij 50-80 procent van de patiënten met de ziekte van Graves.

Meting of productie van cAMP door de cellen meting van TBII's: IgG van de patiënt wordt geïncubeerd met varkens schildkliermembraan en radioactief gemerkt TSH. Als het IgG van de patiënt aan de TSH-receptoren op het schildkliermembraan van varkens bindt, zal binding van radioactief gelabeld TSH aan de TSH-receptoren worden voorkomen; en bijgevolg zou de hoeveelheid radioactief gemerkt TSH gebonden aan TSH-receptoren minder zijn.

Daarom duidt de remming van binding van radioactief gemerkt TSH aan TSH-receptoren van het schildkliermembraan op de aanwezigheid van TBII's in het IgG van de patiënt. TSI's, TGSI's en TBII's zijn betrokken bij de pathogenese van de ziekte van Graves en de detectie van deze antilichamen in een geschikte klinische omgeving is vrijwel diagnostisch voor de ziekte van Graves. De aanwezigheid van TSI en TBII correleert met het risico van terugval en neonatale hyperthyreoïdie indien aanwezig tijdens de zwangerschap.

Schildkliergroeistimulerende immunoglobulines (TGSI's) veroorzaken proliferatie van schildkliercellen en ze zijn aanwezig in de sera van 20-50 procent van de patiënten met de ziekte van Graves.

Anti-schildklierperoxidase (TPO) auto-antilichamen zijn gericht tegen een 105 KD-antigeen dat zich bevindt in de microsomale fractie van cytoplasma van de schildklierepitheelcel. Passieve hemagglutinatie of ELISA- of IIFM-technieken worden gebruikt om de antilichamen te kwantificeren. IIFM gebruikt humane of aap-schildklierfolliculaire epitheliale cellen als substraat, waarbij de TPO-antilichamen het cytoplasma kleuren maar niet de kernen. Anti-TPO-antilichamen zijn niet specifiek voor de ziekte van Graves, omdat ze worden aangetroffen bij andere schildklieraandoeningen, zoals de thyroïditis van Hashimoto.

Anti-thyroglobuline (anti-Tg) auto-antilichamen worden gevormd tegen thyroglobuline, wat de opslagvorm is van schildklierhormonen in de follikels van de schildklier. Verschillende methoden zijn beschikbaar voor de kwantificatie ervan. Anti-Tg-antilichamen zijn niet specifiek voor de ziekte van Graves. Anti-Tg-antilichamen worden gedetecteerd in de sera van patiënten met de ziekte van Graves (60%), Hashimoto's thyroïditis (80%), schildkliercarcinoom (30%) en andere auto-immuunziekten en normale individuen (3-18%).

Anti-thyroglobuline (aanwezig in 20-40 procent van de patiënten met de ziekte van Graves), anti-thyroperoxidase (aanwezig in 50-80% van de patiënten met de ziekte van Graves) en antilichamen tegen natriumjodidesymporter lijken weinig rol te spelen in de pathogenese van de ziekte van Graves. Deze auto-antilichamen worden echter gebruikt als markers voor auto-immuunaanvallen op de schildklier bij de patiënt.

De schildklier bij de ziekte van Graves wordt uniform vergroot. Histopathologie onthult kleine schildklierfollikels met hyperplastisch epitheel, maar weinig colloïd. Lymfocytische en plasmacelinfiltratie wordt vaak waargenomen, maar de intensiteit van infiltratie is minder. Er is geen vernietiging van normaal schildklierweefsel bij de ziekte van Graves (terwijl bij de ziekte van Hashimoto de normale schildklierweefsels worden vernietigd).

De ziekte van Graves treft meestal jonge vrouwen (variërend van 20-40 jaar), maar het kan op elke leeftijd voorkomen. De verhouding tussen vrouw en man van hyperthyreoïdie bij de ziekte van Graves is 7-8: 1. Maar de verhouding tussen vrouw en man voor schildklier-acropachie is 1: 1.

Klinische kenmerken:

Ernstige patiënten met ziekten presenteren zich meestal met typische symptomen van thyreotoxicose.

ik. metabole:

Verhoogde basaal metabolisme, warmte-intolerantie, verhoogd zweten, rusteloosheid, angst, prikkelbaarheid, slapeloosheid, gewichtsverlies ondanks toegenomen of normale eetlust, gemakkelijke vermoeibaarheid.

ii. neuromusculaire:

Tremoren, proximale spierzwakte, hyperactieve diepe peesreflexen, hypokaliëmische periodieke verlamming in gevoelige etnische groepen.

iii. Skelet:

Osteoporose, acropachy, verhoogde serumcalcium- en alkalische fosfatasespiegels.

iv. Cardiovasculair:

Tachycardie, palpitaties, verhoogde cardiale output, verhoogde pols, atriale fibrillatie, linkerventrikelhypertrofie, cardiomyopathie en angina pectoris.

v. Gastro-intestinaal:

Verminderde gastro-intestinale transittijd, hyper defecatie met of zonder diarree.

vi. Oog:

Lidlag, dekselretractie, proptosis, diplopie, visueel verlies.

vii. Huid:

Warme, vochtige en fijne huid; fijn haar; onycholyse; vitiligo; alopecia; pretibiale myxoedeem. De exophtholmas bij de ziekte van Graves kunnen te wijten zijn aan een afzonderlijk autoantilichaam tegen onbekende antigenen die tot expressie worden gebracht op de retro-orbitale bindweefsels, waarschijnlijk fibroblasten of vetcellen, wat leidt tot gelokaliseerde immuunresponsen met plasmacelinfiltraat, en dientengevolge hypertrofie en hyperplasie.

Er is een sterke associatie van exophthalmus met HLA-DR3. Oftalmopathie, acropachy en pretibiaal myxoedeem zijn uniek voor de ziekte van Graves, omdat ze niet worden geassocieerd met andere oorzaken van hyperthyreoïdie. De dermis bij patiënten met de ziekte van Graves is verdikt en is geïnfiltreerd met lymfocyten en mucoploysacchariden.

Niet alle patiënten presenteren zich met klassieke kenmerken van de ziekte van Graves.

ik. Een subgroep van patiënten met de euthyroid Graves-ziekte bestaat ook.

ii. Jongvolwassenen van Zuidoost-Aziatische afkomst kunnen presenteren met een plotselinge verlamming waarvan wordt gedacht dat ze verband houdt met thyreotoxische periodieke verlamming.

Laboratoriumstudies:

ik. Gratis T4 en gratis T3-niveaus zijn verhoogd. Gratis T4-index en gratis T3-index zijn ook verhoogd. Subklinische hyperthyreoïdie, gedefinieerd als een normaal vrij T4- of vrij T3-niveau met onderdrukt TSH-niveau, kan ook worden gezien.

ii. TSH-niveau is laag of niet detecteerbaar, omdat de verhoogde niveaus van T3 en T4 een feedback-remming van TSH-afscheiding door de hypofyse veroorzaken.

iii. Testen van TSH-receptorantistoffen (met name TSI's) zijn bijna altijd positief. Detectie van TSI's is een diagnose van de ziekte van Graves. Detectie van TSI's is nuttig bij zwangere vrouwen bij wie het gebruik van radioactieve isotopen gecontraïndiceerd is.

iv. Anti-thyroglobuline en anti-thyroidale peroxidase-antilichamen zijn meestal detecteerbaar en hun aanwezigheid ondersteunt de diagnose van een auto-immuunziekte van de schildklier.

v. Radioactief scannen van jodium en meting van de opname van jodium: bij de ziekte van Graves zou de opname van radioactief jodium toenemen en zou de opname diffuus over de gehele schildklier verdeeld zijn.

vi. Computertomografie (CT) -scan en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) van de banen zijn noodzakelijk bij de evaluatie van proptosis.

Behandeling:

Behandeling van de ziekte van Graves omvat verlichting van symptomen en correctie van de thyrotoxische toestand. De meest gebruikte therapie is radioactief jodium. Adrenerge hyperfunctie wordt behandeld met bèta-adrenerge blokkers. De medicijnen, propylthiouracil en methimazol remmen de productie van schildklierhormonen. Chirurgie wordt geadviseerd in geselecteerde gevallen (bijv. Zwangere patiënten met ernstige hyperthyreoïdie, bij wie radioactieve jodium en antithyroid-medicatie gecontraïndiceerd kunnen zijn).

Behandeling van thyreotoxicose houdt gewoonlijk geen immunotherapie in. Maar de oogziekte kan behandeling met steroïden, cyclosporine A of bestraling vereisen om het ontstekingsproces te beheersen; chirurgische ingreep kan ook nodig zijn. I ablatie van de schildklier om thyrotoxicose onder controle te houden kan de oogziekte opvlammen; en steroïde voorbehandeling kan nuttig zijn. De oogziekte en de schildklierziekte verlopen onafhankelijk.

Schildklier-dermopathie vereist gewoonlijk geen behandeling. De dermopathie kan cosmetische problemen veroorzaken of de pasvorm van de schoenen verstoren. De behandeling bestaat uit topische, krachtige glucocorticoïdzalf onder een occlusief verband. Octreoide kan gunstig zijn.

Langdurig gebruik van thyreostatica met thyroxine leidde tot verlengde remissies bij patiënten met de ziekte van Graves. Het mechanisme van dit effect is onbekend, maar kan te wijten zijn aan de onderdrukking van de autoantigenexpressie van thyrocyten.

De ziekte van Graves is de meest voorkomende oorzaak van spontane thyreotoxicose (ongeveer 60-90 procent in verschillende delen van de wereld). Zodra de schildklierfunctie wordt gecontroleerd, is de prognose voor de meeste patiënten goed. Indien onbehandeld. De ziekte van Graves kan ernstige thyreotoxicose veroorzaken. Een levensbedreigende thyreotoxische crisis (schildklierstorm) kan optreden.

Langdurige ernstige thyreotoxicose leidt tot ernstig gewichtsverlies met katabolisme van botten en spieren. Hartcomplicaties en psycho-cognitieve complicaties veroorzaken aanzienlijke morbiditeit. Langdurige ziekte leidt tot osteoporose.

Bij oudere patiënten kan apathische hyperthyreoïdie optreden en de enige gepresenteerde kenmerken kunnen onverklaarbaar gewichtsverlies of hartsymptomen zijn, zoals atriale fibrillatie en congestief hartfalen. Oftalmopathie kan leiden tot een verminderd gezichtsvermogen en blindheid.

De ziekte van Graves maakt ook deel uit van een uitgebreid auto-immuunproces dat auto-immuun polyglandulair syndroom wordt genoemd. Graves'goitre is in verband gebracht met het stimuleren van auto-antilichamen tegen de insuline-achtige groeifactorreceptor (IGFl-R), die de groei van de schildklier bevordert.