Betekenis van Micro Albuminuria

Betekenis van Micro Albuminuria - door SM Lam, Naveen K Ahuja!

Invoering:

Het bewijs van proteïnurie bij patiënten met diabetes gaat terug tot de 18 ^e eeuw. In 1836 postuleerde Bright dat albuminurie een ernstige nierbeschadiging zou kunnen weerspiegelen die specifiek is voor diabetes. Kimmelsteil en Wilson beschreven in de jaren 1930 karakteristieke pathologische lesie van nieren bij langdurige niet-insulineafhankelijke diabetes mellitus (NIDDM); patiënten die lijden aan een klinisch syndroom van zware proteïnurie en nierfalen vergezeld van arteriële hypertensie.

Gedurende de laatste decennia hebben verschillende longitudinale onderzoeken aangetoond dat micro albuminurie de ontwikkeling van nefropathie in zowel IDDM als NIDDM sterk voorspelt. Meer recente studies wijzen op de associatie met vele verschillende klinische aandoeningen zoals atherosclerotische vaatziekte, cardiovasculaire mortaliteit, endotheliale dysfunctie, dyslipidemie, insulineresistentie en roken enz.

Definitie:

De term micro albuminurie werd bedacht in 1982 in Guy's Hospital in Londen. Het wordt gedefinieerd als "uitscheiding van albumine uit de urine in het bereik van 30-300 mg / dag (20-200microgram / min). Het is van toepassing op zowel NIDDM- als IDDM-patiënten ''.

Epidemiologie:

Bij NIDDM is de prevalentie van micro albuminurie in verschillende studiegroepen bestudeerd. Dit varieert van 7, 6 procent in het Engels tot 42 procent in de Noorse bevolking. Hogere mortaliteit en slechte uitkomst worden gezien bij diabetische nefropathie bij niet-blanke populatie dan bij blanke populatie met micro albuminurie. De incidentie van micro albuminurie is ook hoog in etnische niet-diabetische populatie (12 procent) in vergelijking met witte niet-diabetici (5 procent).

Er is geen correlatie aangetoond tussen micro albuminurie en geslacht, maar er is een significante positieve associatie waargenomen tussen micro albuminurie, diastolische bloeddruk en rusthartslag. In IDDM varieert de prevalentie van micro albuminurie van 5-35 procent in verschillende populatie-gebaseerde studies. Er is geen co-relatie gevonden tussen micro albuminurie en leeftijd, maar er is mannelijk overwicht. De prevalentie van micro-albuminurie bij essentiële hypertensie varieert van 10-25 procent.

pathogenese:

Het glomerulaire basismembraan wordt gelijkmatig gecoat door negatieve lading en wordt geperforeerd door poriën met een gemiddelde grootte van 5, 5 nm. Daarom bepalen zowel de grootte als de lading van het circulerende molecuul, evenals de hemodynamische krachten die over de capillaire membraanwand werken, de doorgang van eiwitten en andere moleculen door de GBM.

Omdat diabetes een toestand van chronische hyperglycemie is; het is waarschijnlijk een glucose-afhankelijk proces dat betrokken is bij de pathogenese van micro albuminurie. Het chronische effect van glucose bij het induceren van weefselschade kan optreden via geavanceerde geglyceerde eindproducten (AGE), polyolroute en eiwitkinase Cβ-II. Al deze producten kunnen leiden tot verminderde geladen selectiviteit van GBM, verlies van glomerulaire gefixeerde negatieve ladingen, extra cellulaire matrixverknoping, activering van cytokines, TGFβ en VEGF, wat leidt tot extra cellulaire matrixvorming.

Hemodynamische factoren:

Micro-punctieonderzoeken hebben aangetoond dat in diermodellen van diabetes er een verhoging van de intraglomerulaire druk is, zelfs bij afwezigheid van systemische hypertensie. Dit kan deels te maken hebben met de werking van vaso-actieve hormonen zoals endotheline en angiotensine II.

Diabetische nefropathie omvat niet alleen het bereik van functionele afwijkingen, maar ook pathologische veranderingen, het kenmerk is extra accumulatie van cellulaire matrix. Er is verondersteld dat prosclerotische cytokines, TGFβ, waarvan in vitro is aangetoond dat ze worden gestimuleerd door glucose, AGE, endotheline en angiotensine-II, een vitale rol spelen in de pathogenese van diabetische nefropathie.

Het waarschijnlijke mechanisme van micro-albuminurie bij essentiële hypertensie omvatten intra-renale hemodynamische veranderingen als gevolg van verhoogde systemische bloeddruk en verhoogde capillaire lekkage op het glomerulaire niveau dat een meer algemene atherosclerotische vasculaire schade aangeeft.

Micro albuminurie en diabetische nefropathie:

Verschillende longitudinale studies hebben aangetoond dat micro albuminurie sterk de ontwikkeling voorspelt van diabetische nefropathie bij IDDM, voorspellende kracht is bijna 80 procent. Bij NIDDM is de voorspellende kracht van micro-albuminurie niet zo sterk als bij IDDM. De mediane risicoverhouding voor de ontwikkeling van diabetische nefropathie is slechts 8, 5 procent in vergelijking met IDDM (21%).

Micro albuminurie en atherosclerotische ziekte:

NIDDM is geassocieerd met bijna een 2 tot 3-voudige overmatige mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten. Een recente meta-analyse en uitgebreide literatuurstudie uitgevoerd door Dinneen en Gerstein in 1995 heeft een sterke associatie bevestigd tussen micro albuminurie en cardiovasculaire mortaliteit bij NIDDM. De associatie tussen micro-albuminurie en cardiovasculaire mortaliteit is niet alleen beperkt tot diabetische personen, aangezien recent is aangetoond dat het zich uitstrekt tot de algemene populatie.

Micro albuminurie voorspelt vaatziekten bij niet-diabetici en maakt het daarom tot een universele marker voor vroege dood door cardiovasculaire aandoeningen bij mensen. Verhoogd urinair albumine-verlies weerspiegelt alleen de glomerulaire manifestatie van een anders gegeneraliseerde vasculaire hyperpermeabiliteitstatus. Soortgelijke veranderingen vinden plaats in bloedvaten elders die het mogelijk maken dat atherosclerotische lipoproteïnendeeltjes de wand van het vat binnendringen.

Er is gemeld dat er afwijkingen zijn in het lipidemetabolisme (verhoogde Lp (a) en verlaagde HDL), toegenomen Na-Li-Co-transport, stoornissen in de bloedstolling en endotheliale functies (verhoogde plasma-Vw-factor) en activiteit van vrije radicalen. Zelfs in de niet-diabetische populatie is micro albuminurie geen goedaardig fenomeen, maar is het nauw verbonden met meerdere cardiale risicofactoren. Aldus geeft het begin van microalbuminurie bij diabetische en niet-diabetische mensen een sterk atherogeen milieu.

Syndroom X:

Individuele risicofactoren zoals hypertensie, obesitas, hyperlipidemie en glucose-intolerantie dragen bij tot de vorming van een klinisch syndroom dat wordt gekenmerkt door een onderliggende staat van insulineresistentie en verwoestende uitkomst, die door Raven wordt aangeduid als syndroom X.

Niskanen en Laakso bevestigden de relatie tussen insulineresistentie en albuminurie bij NIDDM-patiënten. Recente studies geven aan dat de associatie tussen insulineresistentie en albuminurie evident kan zijn, zelfs bij niet-diabetische eerstegraads familieleden van patiënten met NIDDM.

Essentiële hypertensie:

Het niveau van albuminurie is sterk gecorreleerd met arteriële druk en meer nauw met ambulante bloeddruk. Deze interactie tussen albumine en arteriële druk wordt versterkt door obesitas en roken. Volgens Yudbin et al. Is micro-albuminurie een sterke voorspeller van cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit bij niet-diabetici.

Micro albuminurie kan een vroege indicator zijn van doelorgaanschade, namelijk LVH, retinale vasculaire laesies, verhoogde wanddikte van de halsslagader en glomerulaire hypertensie. Micro albuminurie wordt ook geassocieerd met abnormaal circadiaans bloeddrukpatroon, dat wil zeggen een hoger 24-uurs gemiddeld niveau, lagere dag: nachtverhouding (niet-dipper) en hyper-variabiliteit van drukmetingen.

Screeningstrategie:

Microbaluminurie kan worden gedetecteerd door albumine-excretiesnelheid (AER) na het verzamelen van 24 uur urine of tijdelijke urinecollectie. Micro albuminurie kan worden gedetecteerd door albumine concentratiemethode (ALB) en albumine creatinine ratio (ACR). Van ACR is aangetoond dat het superieur is voor micro albuminurie.

Behandelplan:

1. Glycemische controle:

Verschillende onderzoeken, waaronder DCCT, hebben aangetoond dat geïntensiveerde glykemische controle de ontwikkeling vertraagt ​​van zowel micro albuminurie als van openlijke proteïnurie bij patiënten met IDDM. Hetzelfde geldt voor NIDDM zoals aangetoond in de UKPDS-studie.

2. Antihypertensieve behandeling:

Voor patiënten met IDDM en micro albuminuria, zelfs wanneer de bloeddruk normaal is, zijn ACE-remmers de drug van keuze. Geschikte timing van het begin van de therapie met ACE-remmers in normotensieve populatie-uitstel en mogelijk bij sommige patiënten voorkomt de ontwikkeling van open-nefropathie In EUCLID-onderzoek werden ACE-remmers geassocieerd met een verminderde progressie van retinopathie die bewijs leverde voor een verband tussen aan angiotensine II gerelateerd mechanisme en retinopathie . Bij normotensieve patiënten met NIDDM en micro albuminurie hebben verschillende placebo-controlestudies de werkzaamheid van ACE-remmers gemeld bij het verminderen of voorkomen van een toename van proteïnurie gedurende ten minste 4 jaar.

3. Combinatietherapie:

Combinatie van calciumantagonisten met ACE-remmer leidt tot betere resultaten.

4. Cardiovasculaire ziekte:

Verschillende studies zoals Facet-studie hebben een mogelijke superioriteit van ACE-remmers ten opzichte van CCB aangetoond in termen van minder cardiovasculaire gebeurtenissen. JNCVI heeft nieuwe principes van bloeddrukbeheer opgenomen in een diabetespatiënt en een meer agressief plan van bloeddrukvermindering toegevoegd met als doel een doelwit van 130/85-mm Hg in IDDM of NIDDM.

5. Dieetproteïnen:

Een meta-analyse die het effect van voedingseiwitbeperking (0, 5-0, 85 g / kg / dag) onderzocht bij patiënten met diabetes suggereerde een gunstig effect op GFR, creatinineklaring en albuminurie.