Nierfalen en zwangerschap - door UK Sharma

Dit artikel biedt een overzicht van nierfalen en zwangerschap. Een patiënt met een chronische nieraandoening met nierinsufficiëntie kan zwanger worden en heeft vervolgens gespecialiseerde prenatale zorg nodig om een ​​succesvol resultaat voor de moeder en de foetus te bereiken. De tweede helft van deze beoordeling bespreekt zwangerschap in de aanwezigheid van nierfalen en het management ervan.

Invoering:

Nierfalen kan voorkomen bij een zwangere vrouw, net als bij een niet-zwanger onderwerp, en heeft dan gespecialiseerde behandeling nodig waarbij de gynaecoloog, de nefroloog en de patholoog betrokken zijn. Bovendien zijn bepaalde vormen van acuut nierfalen gebruikelijk bij en eigen aan een zwangere patiënt. In het eerste deel van deze review zullen dergelijke oorzaken van nierfalen worden besproken die een benadering van hun management beschrijven.

Een patiënt met een chronische nieraandoening met nierinsufficiëntie kan zwanger worden en heeft vervolgens gespecialiseerde prenatale zorg nodig om een ​​succesvol resultaat voor de moeder en de foetus te bereiken. De tweede helft van deze beoordeling bespreekt zwangerschap in de aanwezigheid van nierfalen en het management ervan.

Acuut nierfalen tijdens de zwangerschap:

Afgezien van de verschillende oorzaken van nierfalen, kan dit een niet-zwanger onderwerp beïnvloeden. Tabel 1 geeft een lijst met oorzaken van obstetrisch acuut nierfalen (ARF). Hoewel obstetrische ARF in het verleden een veel voorkomende entiteit was, is er in de afgelopen drie decennia een scherpe daling in gevallen van ARF gerelateerd aan obstetrische oorzaken.

De huidige incidentie is minder dan 0, 01 procent. De verbetering is ongetwijfeld veroorzaakt door (a) afname van septische abortussen en (b) duidelijke verbeteringen in de perinatale zorg. Er zijn echter nog enkele algemene voorwaarden die moeten worden benadrukt en in hun juiste perspectief worden geplaatst.

Acute door pyelonefritis geïnduceerde ARF:

Dit is een zeldzame oorzaak van ARF bij niet-zwangere patiënten, maar komt vaker voor tijdens de zwangerschap. Het is waarschijnlijk te wijten aan een verhoogde gevoeligheid van het vaatstelsel voor endotoxinen en cytokinen die vrijkomen tijdens een acute pyelonefritis, wat resulteert in een scherpe daling van de GFR. Experimenteel is aangetoond dat het gemakkelijker is om een ​​Schwartzman-reactie te veroorzaken bij zwangere ratten. Het bijbehorende braken draagt ​​ook bij tot ARF door volumedepletie.

Acute tubulaire necrose-geïnduceerde ARF:

Volumedepletie is de overweldigend voorkomende oorzaak die ATN veroorzaakt. Kan te wijten zijn aan overmatig braken na hyperemesis gravidarum of na grote bloedingen van een gravitaire baarmoeder. Pre-eclampsie is een andere belangrijke oorzaak van ATN, hoewel de achteruitgang van de nierfunctie bij gebrek aan andere complicaties meestal bescheiden is met ongeveer 30-40 procent.

Acute corticale door necrose veroorzaakt ARF:

Deze aandoening komt zeker vaker voor tijdens de zwangerschap dan bij niet-zwangere patiënten. De diagnose is duidelijk bij patiënten met oligo-anurisch nierfalen die langer duren dan de gebruikelijke 3-4 weken in gevallen van ATN. Andere diagnostische criteria zijn onder meer bepaalde veranderingen in de beeldvorming, maar het kan alleen worden bewezen op een biopsie van de nier. Ingedeeld in focale, fragmentarisch of diffuus afhankelijk van de mate van betrokkenheid, de cursus is een variabele terugkeer naar functie en stabilisatie op een verminderd niveau van functie voor een langzame achteruitgang in de loop van de jaren naar ESRD.

Acute vetlever van zwangerschap:

Deze aandoening, een ziekte van het derde trimester van de zwangerschap of kraambed, wordt gekenmerkt door geelzucht en ernstige leverstoornissen, afgezien van ARF. Klinische manifestaties omvatten misselijkheid, anorexia en onophoudelijk braken laat in de zwangerschap. De laboratoriumkenmerken van gedissemineerde intravasculaire coagulatie (DIC) en duidelijk verminderde antitrombine III-spiegels zijn kenmerkend. Bovendien zijn de serumurinezuurspiegels verhoogd in verhouding tot de mate van nierinsufficiëntie. Deze laboratoriumkenmerken helpen om het te onderscheiden van acute virale hepatitis. Echografie of CT-scan van de lever kan ook helpen bij de diagnose.

De etiologie is niet bekend, maar deze is vergeleken met de volwassen vorm van het syndroom van Reye als gevolg van afwijkingen in de ureumcyclusenzymen. Histologisch toont de lever afzetting van vetmicro-druppeltjes in hepatocyten. ARF werd eerder gezien bij meer dan 60 procent van de patiënten met acute leververlies van de zwangerschap, maar de incidentie is de afgelopen jaren aanzienlijk gedaald als gevolg van vroege diagnose en snel management. De oorzaak van ARF is onduidelijk, maar kan een soort van 'Hepatorenal Syndroom' zijn of, in enkele gevallen, een gevolg van DIC. Sterfte, ooit geciteerd als meer dan 70 procent, is de afgelopen jaren aanzienlijk afgenomen.

Hemolytisch uremisch syndroom:

HUS treedt op binnen één dag tot enkele weken na een bevalling. Oligurie of soms anurie is de kenmerkende klinische manifestatie met laboratoriumbewijs van microangiopathische hemolytische anemie of een consumptieve coagulopathie. De bloeddruk van de patiënt kan variëren van normale tot ernstige hypertensie. Etiologie is opnieuw onbekend. Pathofysiologisch werd het vergeleken met trombotische trombocytopenische purpura (TTP) en DIC evenals de Schwartzman-reactie. De renale histologie is dezelfde als die wordt gezien in de gewone HUS, dwz trombotische microangiopathie in de glomeruli.

De grotere arteriolen vertonen laesies die lijken op kwaadaardige nefrosclerose, vooral bij patiënten met ernstige hypertensie. De prognose wordt, ondanks intensief management, bewaakt. Beheersingsprincipes omvatten (a) agressieve controle van BP, en (b) ondersteunende maatregelen voor ARE. Andere onderzochte modaliteiten omvatten heparine-infusies, fibrinolytische middelen, dilatatie en curettage (D & C) voor het verwijderen van achtergebleven producten van conceptie, antibloedplaatjesagentia, transfusie van bloed en bloedproducten, en transfecties uitwisselen. Van deze hebben heparine en fibrinolytische middelen niet veel verbetering in de uitkomst getoond, maar de risico's van therapie waren hoog.

HELLP-syndroom:

Het acroniem staat voor hemolyse, verhoogde leverenzymen en lage bloedplaatjes. In wezen is het een complicatie van pre-eclampsie en wordt het meestal gezien in het derde trimester van de zwangerschap in een primigravida. ARF maakt het beeld vaak ingewikkeld. De behandeling omvat een agressieve controle van de bloeddruk en vroegtijdige zwangerschapsafbreking.

Dialyse bij nierfalen van de zwangerschap:

Hoewel er bepaalde risico's zijn waarvoor moet worden gewaakt, is dialyse een essentieel onderdeel van de behandeling van ARF tijdens de zwangerschap. Er moet aan worden herinnerd dat de bloedsomloop in zwangere toestand zeer gevoelig is voor plotselinge schommelingen en dat hypotensie strikt moet worden vermeden.

Beide vormen van dialyse, dwz peritoneale dialyse (PD) en hemodialyse (HD) zijn mogelijk, maar misschien is PD, vanwege zijn langzame en continue aard, veiliger. Bovendien heeft het niet de risico's die gepaard gaan met antistolling en biedt het toediening van geneesmiddelen via peritoneale route. De katheter moet onder direct zicht hoog in de buik worden geplaatst.

Het leidende principe is dat dialyse vroeg moet worden gestart en zelfs profylactisch moet worden gedaan om het vaatvolume stabiel te houden en het bloedureum onder de 10 mm / 1. Ultrafiltratie met groot volume moet strikt worden vermeden en een goede asepsis moet worden verzekerd om infectie te voorkomen.

Samengevat, voor het management van ARF tijdens de zwangerschap, moeten de volgende richtlijnen worden onthouden:

1. ARF als gevolg van alle oorzaken kan tijdens de zwangerschap voorkomen, net als bij niet-zwangere patiënten. Er zijn echter bepaalde oorzaken die specifiek zijn voor de zwangerschap en waarmee rekening moet worden gehouden bij het omgaan met een zwangere patiënt.

2. Hoewel een snel beheer van ARF belangrijk is, moet de nadruk worden gelegd op het vroegtijdig vaststellen van de precieze oorzaak van ARF.

3. De behandeling van ARF zelf lijkt op die van een niet-zwangere patiënt.

4. Infectie is een grote bedreiging en moet te allen tijde worden beschermd.

5. Dialyse moet profylactisch worden voorgeschreven en snel worden ingesteld.

6. Methode voor dialyse wordt vaak bepaald door de beschikbare faciliteiten en de heersende klinische omstandigheden. PD is echter effectief en veilig.

7. Gecontroleerde antistolling met heparine kan veilig worden uitgevoerd tijdens de ZvH-periode, mits de geactiveerde stollingstijd zorgvuldig wordt gecontroleerd om te variëren tussen 150 en 180 seconden.

8. Ultrafiltratie met een groot volume moet worden vermeden om verslechtering van de utero-placentaire doorbloeding te voorkomen.

9. Vroegtijdige, electieve bevalling in overleg met een gynaecoloog moet worden gedaan op het moment dat de foetale levensvatbaarheid / volwassenheid is gewaarborgd.

10. Bloedverliezen moeten snel worden vervangen in een mate van lichte overcorrectie als gevolg van de vaak occulte bloedverliezen achter de placenta.

11. Pasgeborenen lopen het risico van uitdroging door osmotische diurese veroorzaakt door ureum en andere opgeloste stoffen die de placenta passeren in de circulatie van de foetus. De diensten van een neonatoloog kunnen bij aflevering verplicht zijn.

12. Als de nierinsufficiëntie eenmaal is verdwenen, is er weinig moeite om de zwangerschap opnieuw te bedenken en de nieuwe zwangerschap tot een goed einde te brengen.

Zwangerschap bij patiënten met een onderliggende nierinsufficiëntie:

Hoewel verschillende gynaecologen, internisten en nefrologen op verschillende tijdstippen over het effect van zwangerschap bij een patiënt met nierfalen hebben gesproken, is de consensus als volgt. Op voorwaarde dat de niet-zwangere nierfunctie slechts licht verstoord is, proteïnurie niet in het nefrotisch bereik is en hypertensie afwezig of minimaal is, is het obstetrische resultaat meestal succesvol met weinig of geen effect op de langetermijnprognose bij een meerderheid van chronische nieraandoeningen, met uitzondering van enkele uitzonderingen.

Wat de internist / nefroloog en ook de gynaecoloog moeten onthouden, is dat zwangere vrouwen mogelijk tot 75 procent van hun functionerende nefronen verloren hebben en misschien nog wel het normale serumcreatinine behouden door hyperfiltratie door de resterende nefronen, een fysiologische verandering van de zwangerschap. Een verdere kleine beschadiging kan echter het nierfalen over de rand duwen met een snelle stijging van het serumcreatinine.

Daarom moet de nierfunctie worden beoordeeld door middel van een meting van de creatinineklaring of zelfs GFR en niet het serumcreatininegehalte. Ook is normale zwangerschap zeldzaam, maar zeker niet onmogelijk wanneer de nierfunctie afneemt tot een niveau waarbij het niet-zwangere serumcreatinine hoger is dan 275 μmol / liter.

De impact van nierfalen op zwangerschap en vice versa kan worden samengevat door eerst de graad van nierfunctiestoornis te classificeren en vervolgens de vooruitzichten voor een succesvol resultaat en de lange termijn gevolgen van zwangerschap op het nierfalen te bestuderen. Tabel 2 classificeert de graad van nierfunctiestoornis op basis van de niet-zwangere serumcreatininespiegels.

Davison et al analyseerden de cumulatieve gepubliceerde literatuur over de impact van nierfalen op de vooruitzichten van succesvolle zwangerschap en langdurige problemen daarna. Deze worden getoond in Tabel 3.

Dit illustreert duidelijk dat hoe ernstiger de nierinsufficiëntie is, hoe kleiner de kans op een succesvolle foetomaterale uitkomst is en hoe groter de problemen op de lange termijn zijn, waaronder verslechtering van de nierfunctie van de moeder.

Voor het management van een zwangere patiënt met nierfalen, moeten de volgende richtlijnen worden onthouden:

1. Antenatale beoordelingen door Gynaecoloog en Nefroloog op 2 weken interval tot 32 weken en daarna wekelijks.

2. Beoordeling van de nierfunctie door schatting van de creatinineklaring en 24-uur eiwituitscheiding.

3. Zorgvuldige monitoring van BP voor vroege detectie van hypertensie.

4. Vroegtijdige detectie van pre-eclampsie.

5. Beoordeling van foetale grootte, ontwikkeling en welzijn.

6. Vroege detectie en snelle behandeling van heimelijke bacteriurie en UTI.

7. Als de nierfunctie verslechtert in elk stadium van de zwangerschap, moeten omkeerbare oorzaken zoals uitdroging, UTI of dys-elektrolytemie consequent worden gezocht en gecorrigeerd. Als de oorzaak van achteruitgang onduidelijk is, moet de zwangerschap worden beëindigd. Als er echter alleen nefrotische proteïnurie is zonder hypertensie of nierinsufficiëntie, kan de zwangerschap worden voortgezet.

8. BP-controle moet nauwgezet zijn. Tijdens de zwangerschap in het tweede trimester is BP lager dan in niet-zwangere toestand.

9. Foetale surveillance is erg belangrijk en als het geschatte foetale gewicht groter is dan 1500 gram, moet een snelle bevalling worden gedaan, vooral als er een opkomende IUFD is, onverklaarde verslechtering van de nierfunctie, ongecontroleerde hypertensie of eclampsie.

Principes van onderhoudsdialyse:

1. Plasma ureumniveaus moeten minder dan 20 mmol / l worden aangehouden.

2. Hypotensie dient tijdens de dialyse te worden vermeden.

3. Een rigide controle van BP is essentieel.

4. Snelle fluctuaties als intravasculair volume door middel van ultrafiltratie met een hoog volume vermeden moet worden. De inter-dialytische gewichtstoename moet worden beheerst tot minder dan 1 kg.

5. Er dient een zorgvuldige controle te worden gehouden voor intra-dialytische precipitatie van vóór de bevalling.

6. Hyper en hypocalciëmie moeten beide worden vermeden.

7. Een goed beleid is om de geleverde dosis dialyse met 50 procent te verhogen door de frequentie en duur van de dialyse te verhogen.

conclusies:

Deze review heeft geprobeerd een kort overzicht te geven van nierfalen bij zwangerschap en zwangerschap bij nierfalen. De nadruk lag op gezond verstand en een rationele benadering van het management van een zwangere patiënt met nierfalen. Controverses en verwarrende informatie uit de literatuur over het onderwerp zijn opzettelijk uitgesloten. Met de moderne ontwikkelingen in de Gynaecologie, Nefrologie en Neonatologie kan meer van de zwangerschappen gecompliceerd door nierfalen tot een goed einde worden gebracht met vermindering van perinatale en maternale sterfte.