Rationele aanpak van het management van diabetische nefropathie door Sanjay Pandit

Dit artikel geeft een overzicht van de rationele aanpak van het management van diabetische nefropathie. Recente studies hebben aangetoond dat het begin en de progressie van diabetische nefropathie in zeer belangrijke mate kan worden verbeterd door verschillende interventies, indien deze zeer vroeg in de loop van diabetes en nefropathie zijn ingesteld.

Invoering:

Diabetes is momenteel de meest voorkomende oorzaak van terminale nierinsufficiëntie (ESRD) in de VS en Europa. Dit komt door de feiten dat diabetespatiënten nu langer leven en dat de prevalentie van diabetes, met name type 2, toeneemt. Diabetische nefropathie is goed voor ongeveer een derde van alle gevallen van ESRD, ongeveer 20 tot 30 procent van de patiënten met type 1- of type 2-diabetes ontwikkelen bewijs van nefropathie, maar bij type 2-diabetes treedt een zeer kleine fractie op tot ESRD.

Vanwege de veel grotere prevalentie van diabetes type 2 vormen dergelijke patiënten echter meer dan 50% van de diabetespatiënten die momenteel worden gedialyseerd. Recente studies hebben aangetoond dat het begin en de progressie van diabetische nefropathie in zeer belangrijke mate kan worden verbeterd door verschillende interventies, indien deze zeer vroeg in de loop van diabetes en nefropathie zijn ingesteld.

Natuurlijke historie of diabetische nefropathie:

Het vroegste bewijs van nefropathie is het optreden van lage abnormale concentraties (> 30 mg / dag of 20 microgram / min) albumine in de urine, aangeduid als micro albuminurie. Een dergelijke situatie wordt aangeduid als beginnende nefropathie. Zonder specifieke interventies heeft 80 procent van de patiënten met type 1 diabetes en aanhoudende microalbuminurie een verhoogde albumine-excretie (AER) met een snelheid van 10 - 20 procent per jaar (over een periode van 10-15 jaar) tot de stadium van openlijke nefropathie of openhartige albuminurie (> 300 mg / 24 uur of 200 mg / min).

Hypertensie manifesteert zich ook samen met het verloop van dergelijke vooruitgang. Zodra openlijke nefropathie zich manifesteert, zonder interventie, daalt de GFR over een periode van meerdere jaren met een variabele snelheid (2 - 20 ml / min / jaar). Bij type 1 diabetici gaat de nefropathie over naar de ESRD in 50% binnen 10 jaar en in meer dan 75% binnen 20 jaar.

Een groot aantal type 2 diabetici heeft micro albuminurie en openlijke nefropathie op of direct na de diagnose omdat asymptomatische diabetes al vele jaren aanwezig is voordat een klinische diagnose wordt gesteld.

Verder kan de aanwezigheid van albuminurie minder specifiek zijn bij diabetes type 2. Slechts 20-40 procent van dergelijke patiënten ontwikkelt zich tot openlijke nefropathie en 20 procent tot ESRD. Zodra de GFR begint te dalen, zijn de valinclinaties opnieuw variabel en verschillen ze mogelijk niet wezenlijk van die met type 1 diabetes.

Het grotere risico om te overlijden aan geassocieerde aandoeningen bij ouderen met type 2 diabetes kan echter voorkomen dat velen zich ontwikkelen tot ESRD. Aangezien de therapie voor coronaire hartziekte (CAD) blijft verbeteren en betaalbaar worden, kunnen meer patiënten met type 2-diabetes lang genoeg overleven om ESRD te ontwikkelen. Naast het feit dat het de eerste manifestatie van nefropathie is, is micro-albuminurie een indicator voor cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit voor patiënten met type 1 en type 2 diabetes.

Aldus is micro-albuminurie een indicatie voor het screenen op vaatziekten en agressieve interventies om alle cardiovasculaire risicofactoren te verminderen (bijv. Verlaging van LDL-cholesterol, antihypertensieve therapie, stoppen met roken, instelling van oefening enz.). Daarnaast is er voorlopig bewijs dat suggereert dat verlaging van cholesterol ook proteïnurie kan verminderen.

Screening voor Albuminuria:

Een routineurine-analyse moet worden uitgevoerd bij de diagnose bij diabetici type 2. Als urine-testen positief zijn voor eiwitten, is een kwantitatieve analyse nuttig bij het ontwikkelen van een behandelplan. Als de test voor eiwit negatief is, is een test voor microalbuminurie nodig. Micro albuminurie komt zelden voor in de puberteit bij diabetes type 1. Daarom zou screening bij diabetespatiënten van type 1 moeten beginnen met de puberteit en daar na een ziekteduur van ten minste 5 jaar. Wegens de moeilijkheid van een precieze datering van het begin van type 2-ziekte in de afwezigheid van eerder aangetoonde micro-albuminurie-testen, moet de aanwezigheid ervan jaarlijks worden uitgevoerd.

Vanwege de variabiliteit in de albumine-excretie in de urine, zouden twee van deze monsters verzameld binnen een periode van 3 tot 6 maanden abnormaal moeten zijn voordat een patiënt een van deze diagnostische drempels zou hebben overschreden. Oefening binnen 24 uur, infectie, koorts, congestief hartfalen en gemarkeerde hypertensie kunnen de albumine-excretie van de urine verhogen ten opzichte van de uitgangswaarden.

Screening op micro-albuminurie kan op drie manieren worden uitgevoerd:

(1) Meting van albumine tot creatinine-verhouding in een steekproef met willekeurige vlekken

(2) een verzameling van 24 uur voor het gelijktijdig meten van de creatinineklaring, en

(3) Een tijdreeks (bijvoorbeeld 4 uur of 's nachts).

De eerste methode is de meest patiëntvriendelijke en biedt over het algemeen accurate informatie. De eerste ongeldige ochtendcollectie heeft de voorkeur vanwege de bekende diurnale variatie in albumine-uitscheiding. Specifieke test is nodig om micro albuminurie te detecteren (tabel 1). Hyperglycemie op korte termijn, inspanning, urineweginfectie, matige tot ernstige hypertensie, hartfalen en een acute febriele ziekte kunnen een voorbijgaande verhoging van de albumine-uitscheiding in de urine veroorzaken.

Als er geen analyses voor microalbumine beschikbaar zijn, kan screening met tabletten of peilstokken worden gebruikt (gevoeligheid van 95 procent en specificiteit van 93 procent). Alle positieve tests met reagensstrips of tabletten moeten op specifieke manieren worden bevestigd. Er is ook een duidelijke variabiliteit van dag tot dag in albumine-uitscheiding, dus ten minste twee collecties in een periode van 3 tot 6 maanden moeten verhoogde niveaus vertonen voordat een patiënt micro-albuminurie krijgt.

De rol van jaarlijkse urine-dipsticktest na diagnose van microalbuminurie en instelling van therapie met ACE-remmers (angiotensine-converting enzyme therapy) en bloeddrukcontrole is onduidelijk. De meeste deskundigen adviseren voortgezet toezicht om de respons op de therapie en de progressie van de ziekte te beoordelen.

Effect van glycemische controle:

De DCCT, de UKPDS, de Stockholm Interventions-studie en de Kumamoto-studie hebben zonder twijfel aangetoond dat intensieve diabetische therapie het risico op microalbuminurie en openlijke nefropathie bij patiënten met diabetes aanzienlijk kan verminderen. De glycemische controleaanbevelingen voor alle patiënten met diabetes (tabel 2) volgens de richtlijnen van ADA moeten worden gevolgd.

Hypertensieregeling:

Bij type 1 diabetes wordt hypertensie veroorzaakt door onderliggende diabetische nefropathie en manifesteert deze zich meestal samen met microalbuminurie. Bij type 2 diabetes is hypertensie meestal aanwezig op het moment van diagnose van diabetes bij ongeveer een derde van de patiënten. Het naast elkaar bestaan ​​van glucose-intolerantie, hypertensie, dyslipidemie, centrale obesitas en vatbaarheid voor hart- en vaatziekten duidt op een gemeenschappelijk onderliggend mechanisme zoals insulineresistentie. Dit complex wordt vaak aangeduid als syndroom X of insulineresistentiesyndroom.

Hypertensie bij diabetes type 2 kan ook te wijten zijn aan secundaire oorzaken zoals nierziekte. Geïsoleerde systolische hypertensie wordt toegeschreven aan verlies van elastische compliantie van grote bloedvaten. Over het algemeen is hypertensie bij beide typen geassocieerd met een uitgebreid plasmavolume, verhoogde perifere vaatweerstand en een lage renine-activiteit.

Zowel systolische als diastolische hypertensie versnelt opmerkelijk de progressie van nefropathie en agressief antihypertensief beheer vermindert de mate van val van GFR aanzienlijk. Een geschikte antihypertensieve interventie kan de mediane levensverwachting bij type 1-diabetes aanzienlijk verkorten met een verlaging van de mortaliteit van 94 tot 45 procent en een vermindering van de noodzaak voor dialyse en transplantatie van 73 naar 31 procent, 16 jaar na de ontwikkeling van openlijke nefropathie.

Volgens de aanbevelingen van de ADA, is het doel van behandeling voor niet-zwangere diabetespatiënten ouder dan 18 jaar om BP te verlagen tot minder dan 130 mm Hg systolisch en 85 mm Hg diastolisch respectvol. Voor patiënten met geïsoleerde systolische hypertensie is het eerste doel van de behandeling om de systolische druk te verlagen tot minder dan 160 bij patiënten met een systolische bloeddruk van meer dan 180 en bij 20 mmHg voor patiënten met een systolische bloeddruk van 160-179 mmHg. Nadat aan deze doelen is voldaan, is verdere verlaging aangegeven.

Een belangrijk aspect van de initiële behandeling moet bestaan ​​uit aanpassing van de levensstijl (gewichtsverlies, vermindering van zout- en alcoholgebruik en regelmatige oefeningen). Bij patiënten met onderliggende nefropathie is behandeling met ACE-remmers ook geïndiceerd als onderdeel van de initiële therapie (zie hieronder). Als na 4-6 weken voldoende verlaging van de bloeddruk wordt bereikt, is aanvullende behandeling aangewezen. Over het algemeen kunnen deze medicijnen stapsgewijs worden toegevoegd en kan het individuele gebruik ervan afhangen van andere factoren, zoals vochtoverbelasting en vaatziekten.

Gebruik van anti-hypertensieve middelen:

De positieve respons op antihypertensieve behandeling gekoppeld aan het concept dat er vaak een progressieve verslechtering van de nierfunctie is, ongeacht de onderliggende etiologie, leidde tot het idee dat hemodynamische factoren cruciaal kunnen zijn in afnemende GFR. In deze hypothese veroorzaken schade aan de glomeruli veranderingen in de microcirculatie die resulteren in hyperfiltratie die optreedt in de overblijvende glomeruli met verhoogde intra-glomerulaire druk en verhoogde gevoeligheid voor angiotensine II. Enkelvoudige nefron-hyperfiltratie met intra-glomerulaire hypertensie is op zichzelf schadelijk.

Veel studies hebben aangetoond dat hypertensieve patiënten met type 1 diabetes ACE-remmers albuminurie kunnen verminderen en de snelheid van progressie van nierziekte in hogere mate kunnen verminderen dan elk ander antihypertensivum dat de bloeddruk met een vergelijkbare hoeveelheid verlaagt. Andere studies hebben aangetoond dat er een voordeel is van het verminderen van de progressie van micro-albuminurie in een normotensief type 1 diabetes en een normotensieve of hypertensieve patiënt met type 2 diabetes.

Het gebruik van ACE-remmers kan hyperkaliëmie bij patiënten met gevorderde nierinsufficiëntie en / of hyporeninemisch hypoaldosteronisme verergeren. Bij oudere patiënten met bilaterale nierarteriestenose en bij patiënten met gevorderde nierziekte zonder nierarteriestenose, kunnen ACE-remmers een snelle achteruitgang van de nierfunctie veroorzaken. Hoest kan ook optreden als bijwerking. Deze klasse middelen is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap en moet daarom met voorzichtigheid worden gebruikt bij vrouwen die zwanger kunnen worden.

Vanwege een hoog percentage patiënten die van micro albuminurie naar open-nefropathie en vervolgens naar ESRD komen, wordt het gebruik van ACE-remmers aanbevolen voor alle type 1-patiënten met micro albuminurie, zelfs als ze normotensief zijn. Vanwege de variabele progressie van microalbuminurie naar openlijke nefropathie en ESRD bij patiënten met type 2 diabetes, is het gebruik van ACE-remmers bij patiënten met diabetes type 2 met een normale bloeddruk echter minder goed onderbouwd.

Mocht een dergelijke patiënt progressie van albuminurie vertonen of hypertensie ontwikkelen, dan zijn ACE-remmers duidelijk aangegeven. Het effect van ACE-remmers lijkt een klasse-effect te zijn, dus de keuze van het middel kan afhankelijk zijn van kosten en nalevingsproblemen. De recente UKPDS-studie vergeleek de antihypertensieve behandeling met een ACE-remmer vergeleken met die met b-blokkers.

Beide geneesmiddelen waren even effectief in het verlagen van de bloeddruk en er waren geen significante verschillen in de incidentie van micro albuminurie of proteïnurie. Vanwege de lage prevalentie van nefropathie in de bestudeerde populatie, is het echter onduidelijk of er voldoende voorvallen waren om een ​​beschermend effect van beide geneesmiddelen op de progressie van nefropathie waar te nemen.

Sommige studies hebben aangetoond dat benzothiazepine- en fenylalkylamine-klassen van calciumkanaalblokkers het niveau van albuminurie kunnen verlagen, maar tot nu toe hebben geen studies enige afname van de mate van val van GFR met hun gebruik aangetoond. De nieuwe angiotensine II-receptorantagonisten zoals Losartan worden bij de mens onderzocht met betrekking tot renale beschermende effecten.

Eiwitbeperking:

Dierstudies hebben aangetoond dat beperking van voedingseiwitten ook hyperfiltratie en intra-glomerulaire druk vermindert en de progressie vertraagt ​​in verschillende modellen van nierziekte, waaronder diabetische glomerulopathie. Rapporten van onderzoeken bij mensen met diabetische nefropathie hebben geen duidelijk voordeel van eiwitbeperking opgeleverd. Op dit moment is een algemene consensus het voorschrijven van een eiwitinname van ongeveer 0, 8 g / kg / dag (of 10% van de dagelijkse calorie-inname) bij een patiënt met openlijke nefropathie. Er is echter gesuggereerd dat zodra de GFR begint te dalen, verdere restrictie tot 0, 6 g / kg kan nuttig blijken om de afname van GFR bij geselecteerde patiënten te vertragen.

Aan de andere kant kan voedingstekort bij sommige mensen voorkomen en kan worden geassocieerd met spierzwakte. Eiwitafhankelijke maaltijdplannen moeten worden ontworpen door een diëtist die bekend is met alle componenten van het diabetesmanagement.

Andere aspecten van de behandeling:

Andere standaardmodaliteiten voor de behandeling van progressieve nieraandoeningen en de complicaties ervan (bijv. Osteodystrofie) moeten ook worden gebruikt wanneer dit is aangegeven, zoals natrium- en fosfaatrestrictie en gebruik van fosfaatbinders. Wanneer de GFR aanzienlijk begint te dalen, is verwijzing naar een arts die ervaren is in de zorg voor dergelijke patiënten aangewezen. Radiocontrastmiddelen zijn in het bijzonder nefrotoxisch bij patiënten met diabetische nefropathie en azotemiepatiënten moeten zorgvuldig worden gehydrateerd voordat ze procedures ondergaan die een contrast vereisen dat niet kan worden vermeden.

conclusies:

Een jaarlijkse screening op microalbuminurie maakt het mogelijk om patiënten met nefropathie op een bepaald moment in een vroeg stadium te identificeren. Verbetering van de glykemische controle, agressieve antihypertensieve behandeling en het gebruik van ACE-remmers zal de progressie van nefropathie vertragen. Bovendien kunnen eiwitbeperking en andere behandelingsmodaliteiten zoals fosfaatverlaging voordelen hebben voor geselecteerde patiënten.