Managementstrategieën en toekomstige trends in melaatsheid

Managementstrategieën en toekomstige trends in melaatsheid - door Vibhu Mendiratta

Managementstrategieën van Lepra:

ik. Behandeling van de ziekte.

ii. Behandeling van reacties.

iii. Behandeling van diverse lepraproblemen.

iv. Beheer van resistente gevallen en terugval.

v. Beheer van de misvormingen.

vi. Management van de psychosociale aspecten.

Behandeling van ziekte en reacties:

De verschillende aanbevolen behandelingsschema's zijn als volgt: -

1. Mono-therapie:

Dapson of Clofazimine zijn de enige geschikte geneesmiddelen voor monotherapie. Rifampicine is geen goede keuze, omdat het ontstaan ​​van resistente stammen van Mycobacteria leprae vrij vroeg is. De duur van monotherapie is in tabel 1 weergegeven.

Nadelen van monotherapie zijn onder meer een hoge mate van dapsonresistentie, zowel primaire als secundaire en een zeer lange behandelingsduur. In gebieden met een beperkte beschikbaarheid van geneesmiddelen anders dan dapson / clofazimine, blijft monotherapie echter nog steeds in gebruik.

2. Multi-medicamenteuze therapie (MDT):

De reden voor MDT bij lepra heeft een analogie met tuberculosebehandeling.

Doelstellingen van MDT omvatten:

ik. Onderbreking van de overdracht van infectie en om alle levensvatbare Mycobacteriën uit het lichaam te verwijderen in een korte periode

ii. Preventie van terugval

iii. Preventie van resistentie tegen geneesmiddelen en

iv. Voorkoming van misvormingen.

Aldus worden bacteriedodende geneesmiddelen in combinatie gebruikt en dit vermindert de kansen op evolutie van mutanten die resistent zijn tegen elk van de geneesmiddelen in combinatie. Combinatietherapie moet daarom bestaan ​​uit 2 of meer effectieve geneesmiddelen en alle geneesmiddelen moeten op verschillende manieren op het organisme inwerken, zodat de kans op bacillaire resistentie tegen alle drie geneesmiddelen dan verwaarloosbaar is.

In het ideale geval moet het medicatieregime volledig worden gecontroleerd om te zorgen voor een goede therapietrouw. Dit is niet haalbaar, maar een gedeeltelijk toezicht op de inname van geneesmiddelen met tussenpozen van een maand is mogelijk. De WHO (1988) heeft drie regimes voor pauci-bacillaire (PB) en multi-bacillaire (MB) ziekte aanbevolen (tabel 2)

De criteria om te beslissen welke multidrugtherapie moet worden gegeven, zijn gebaseerd op een spleetonderzoek, dwz demonstratie van een enkele bacil zou MB-MDT ten goede komen en PBT-MDT met negatieve spleetuitstrijkjes krijgen (WHO 1988). Pauci bacillary cases die 6 maandelijkse therapiesegmenten door de WHO aanbevolen binnen een periode van 9 maanden voltooien of MB-gevallen die de minimaal 24 maandelijkse segmenten voor MB-gevallen binnen een periode van 36 maanden voltooien, worden beschouwd als zijnde conform en adequaat behandeld.

Een periode van 5 jaar met vroege evaluatie (klinisch, bacteriologisch) voor MB-patiënten en eenmaal per jaar gedurende 2 jaar voor PB-gevallen wordt ook aanbevolen. De patiënt wordt gevraagd onmiddellijk terug te keren als er tekenen van terugval of reactie zijn (aanbevelingen van de WHO - 1988).

Behandeling van reacties:

(a) Type I-reactie:

Gezien in de borderlinegroep, dwz (BT, BB en BL-typen) van lepra, wordt het gemedieerd door type IV celgemedieerde immuniteit (CMI). Er is versterking van CMI, natuurlijk of na het starten van de MDT en kan klinisch verschijnen met neuritis en / of huidulceratie.

Algemene maatregelen:

1. Vermijden van fysieke of emotionele stress.

2. Behandeling van een onderliggende infectie.

3. Voortzetting van de behandeling tegen lepra.

4. Bij lichte tot matige pijn, artralgie en koorts worden pijnstillers toegediend.

Specifieke maatregelen:

Voor een ernstige type 1-reactie met neuritis en huidulceratie is glucocorticoïde het aangewezen geneesmiddel. Er is geen enkele aanbeveling voor alle gevallen. De aanvangsdosis moet 40 - 60 mg / 60 - 80 mg / dag zijn als een enkele ochtenddosis en als de symptomen niet voldoende onder controle zijn binnen 24 - 48 uur, verhoog dan de dosis met 20-40 mg / dag.

Als de verbetering optreedt binnen 6-12 uur gevolgd door verslechtering, moet de behandeling in verdeelde doses worden toegediend en moet de dosis worden gehandhaafd totdat de neuritische pijn is verminderd, huidulceratie is verdwenen en dan geleidelijk afneemt. Het afbouwen van de behandeling hangt af van de ernst van de reactie. Dit kan 3-6 maanden duren. Objectieve beoordeling van de verbeterende zenuwfunctie kan worden gedocumenteerd door zenuwgeleidingstudies.

Clofazimine bij een patiënt die langdurig dagelijks een hoge dosis prednisolon nodig heeft:

De patiënt krijgt in het begin 300 mg / dag en de steroïde kan na 2-4 weken taps toelopen. Als er geen ernstige gastro-intestinale klachten zijn, kan deze binnen 1-2 jaar taps toelopen tot 100 mg / dag. Maar het gebruik ervan is controversieel, omdat het niet nuttig is in de acute fase.

(b) Type 2-reacties:

Algemeen beheer is hetzelfde als bij type 1-reactie.

Specifieke behandeling:

(i) De voorkeurspreparaat is Thalidomide in een dosis van 3 tot 4 maal daags 100 mg, die de reactie binnen 48 uur zal controleren. Het wordt dan taps toelopend en indien mogelijk wordt het medicijn binnen 3-4 weken stopgezet. Als de reactie terugkeert, kan er tussendoor opnieuw worden gestart; soms is een onderhoudsdosis van 100 mg per dag of 100 mg op een andere dag nodig en vervolgens moet worden geprobeerd de behandeling na elke 6 maanden stop te zetten.

(ii) Corticosteroïden zijn geïndiceerd wanneer de reactie niet met thalidomide wordt gecontroleerd en als ernstige neuritis, iridocyclitis, glomerulonefritis en orchitis de reactie vergezellen. Gestart in een dosis van 40 - 60 mg / d en daarna taps toelopend. Sommige patiënten hebben een onderhoudsdosis van 20 - 30 mg nodig op een andere dag gedurende een langere periode.

(iii) Clofazimine kan worden gebruikt als een steroïde sparend en ontstekingsremmend middel naast glucocorticoïde in een dosis van 100 mg driemaal / d en daarna geleidelijk worden verlaagd tot 100 mg / d zodra controle is bereikt.

(iv) Alternatieven voor prednisolon, thalidomide en clofazimine omvatten chloroquine en antimonials. Chloroquine wordt gestart in een dosis van 250 mg tid gedurende een week en vervolgens verlaagd tot 250 mg tweemaal daags gedurende een week. Daarna wordt het voortgezet in een dosis van 250 mg. Soms is 250 mg op een andere dag voldoende om de controle te behouden.

(v) Kaliumantimoontartraat: om te beginnen wordt op afwisselende dag 30 mg toegediend als een 0, 5-0, 1% oplossing intraveneus. Het wordt vervolgens verhoogd tot 60 mg. De totale dosis mag 500-600 mg niet overschrijden. Stibophen kan langs intramusculaire weg worden gebruikt. De aanvangsdosis is 1, 5 mg, die wordt verhoogd tot 3, 0 mg op de derde dag, voortgezet als 3-5 ml elke andere dag, met een totale dosis van minder dan 30 ml.

(c) Andere reacties:

(i) Lucio-fenomeen:

Het wordt meestal beheerd met steroïden als voor type 1 type 2. Het wordt niet gezien in India.

(ii) Neergaande beoordelingsreacties:

Omdat het voorkomt bij een patiënt die geen behandeling krijgt, zal het starten met MDT helpen en als er neuritische pijn aanwezig is, kan een korte kuur met glucocorticoïd helpen.

Andere aan lepra gerelateerde problemen:

1. Neuritis kan optreden met of zonder reactie:

Glucocorticoïde is de voorkeursbehandeling. Het spalken van de zenuw kan worden gedaan. Als de zenuw niet reageert op medische therapie, kan 'neurolysis' worden uitgevoerd. Intra / peri-neurale injecties van lignocaine gemengd met een langwerkende glucocorticoïde helpen soms bij het verminderen van de pijn (het is echter een gevaarlijke procedure en moet met voorzichtigheid worden toegepast).

2. Zenuwabces:

De zenuw wordt chirurgisch en uitgesneden blootgelegd samen met de verdikte en caseous zenuw fasciculus.

3. Ongevoeligheid en blessures:

Instelling van de behandeling van melaatsheid kan gedeeltelijk herstel veroorzaken Totdat een dergelijk herstel optreedt, worden beschermende maatregelen zoals handschoenen en speciaal schoeisel verstrekt om verwondingen als gevolg van ongevoeligheid te voorkomen.

4. Droogheid van de huid:

Het is te wijten aan verminderd vermogen om te zweten en wordt ook verergerd door clofazimine. Onderhoud van huidhydratatie door weken in water waaraan badolie is toegevoegd, gevolgd door aanbrengen van vaseline is nuttig.

Beheer van terugval en verzet:

Relapse:

Terugval resultaten van stopzetting van therapie en in een dergelijk geval is de kans op dapsonresistentie hoog. Zulke patiënten worden behandeld met 2 geneesmiddelen naast dapson in het standaard WHO MB-regime dat effectief zal zijn, ongeacht of hun bacillen bestand zijn tegen dapsen. Aldus zal rifampicine met clofazimine zonder dapson effectief zijn.

Geneesmiddelenresistentie:

Meldingen van resistentie tegen clofazimine zijn niet onafhankelijk bevestigd en resistentie tegen clofazimine is nog geen groot probleem. Als een dergelijke resistentie zich zou ontwikkelen, zou rifampicine kunnen worden gebruikt in combinatie met een van de nieuwe antileprosy-geneesmiddelen.

Aan patiënten met rifampicineresistente Mycobacteria leprae kan clofazimine worden toegediend met een van de nieuwe antileprosy-geneesmiddelen. Dapsone zou niet nuttig zijn, omdat een dergelijke patiënt al waarschijnlijk dapsonresistent is. Bacilli resistent tegen dapson, rifampicine en clofazimine zijn tot nu toe niet gemeld.

Management van de misvormingen:

1. Specifieke misvormingen:

Lokale lepragerelateerde pathologie is verantwoordelijk voor specifieke misvormingen. Ze komen voor bij BL- en LL-patiënten.

Deze misvormingen omvatten: -

(a) Gelaatsvervormingen zijn onder meer madarosis, rimpels in het gezicht, neus- en oorvervormingen.

(b) Handvervormingen zijn zwanehalsdeformiteit in ENL en banaanvinger als gevolg van terminaal falangeale resorptie.

2. Paralytische misvormingen zijn het gevolg van schade aan de motorische zenuwen:

Ze komen voor in handen en voeten, bijvoorbeeld klauwhand, polsdruppel, voetval, lagophthamus en gelaatsverlamming en komen vaker voor in de borderline en pure neurietische types.

3. Verdovingsmisvormingen zijn het gevolg van verwondingen aan de ongevoelige onderdelen:

Voeten zijn de meest voorkomende site. Misvormingen zijn onder andere zweren in de plant, verkorting van cijfers, uitgebreid onderzoek van de tong en hoornvliesverzwering, leukemie en blindheid in de ogen.

Preventie en behandeling van misvormingen:

1 . Vroege herkenning en behandeling met goede anti-lepra medicijnen.

2. Voor paralytische misvormingen:

Preventie van de reactie, het management en de instelling van steroïde therapie met fysiotherapie is belangrijk. De laatste correctie gebeurt door een operatie. Vóór dit moet de patiënt een adequate behandeling hebben gehad en de ziekte moet worden genezen voordat de correctieve procedures worden uitgevoerd en geen aanvallen van reactie of neuritis hadden moeten plaatsvinden ten minste 6 maanden voordat men paralytische misvormingen corrigeert.

3. Voor anesthesieafwijkingen:

1. Verzorging van de huid door goede hydratatie en oliën om droogheid te voorkomen.

2. Bij de patiënt moet een letselbewustzijn worden gecreëerd, zodat het dagelijkse onderzoek van het ongevoelige onderdeel om letsel op te sporen, wordt uitgevoerd met behulp van beschermende apparaten zoals handschoenen.

3. Wondtoilet

4. Plantaire ulceratie wordt behandeld met

(a) Rust ten minste 3 weken aan de voet door middel van een gipsverband onder de knie.

(b) Eusol-bad, irrigatie en systemische antibiotica.

(c) Debridement indien nodig.

(d) Zinkoxide pasta-verband.

Specifieke misvormingen kunnen haartransplantatie, facelift, rhinoplastie, overdracht van neus temporalis, lagophthlmics en mastectomie voor gynaecomastie vereisen.

Management van de psychosociale aspecten:

Het bereiken van een medische remedie voor de patiënt lost het lepra-probleem niet op; normalisatie van het leven komt tot stand door de nadruk te leggen op zowel medische als sociale aspecten van het lepra-probleem.

Dit kan gedaan worden door: -

(1) Beter interprofessioneel werken

(2) Kennis en attitudes - niet alle typen Hansen's zijn infectieus. Segregatie is duur en leidt tot een negatieve psychologie.

(3) Betere lepra diensten - inclusief medische, sociaal-economische en beroepsrichtlijnen.

Toekomstige trends:

Idealiter zou de ontwikkeling van een goedkoop vaccin of chemotherapie met een enkele dosis het immuunsysteem defect veilig moeten corrigeren, maar in werkelijkheid lijkt een dergelijk doel in de nabije toekomst moeilijk te bereiken. Dit komt deels omdat lepra een probleem is, vooral van de ontwikkelingslanden. Rifampicine is de krachtigste bacteriedodende drug. Drie maandelijkse doses van 600 mg doden 99, 999% van de bacillen. De rol van combinatie van Dapson + clofazimine is om de eliminatie van rifampicineresistente mutanten uit de bacteriepopulatie te verzekeren.

De experimenten met naakte muizen en klinische onderzoeken suggereren dat de rifampicineresistente mutanten in een onbehandelde patiënt met LL waarschijnlijk worden geëlimineerd door 3 - 6 maanden behandeling met dapson-clofazimine. Resultaten van veldproeven (multicenter) bij WHO-onderzoek tonen aan dat het huidige MDT-regime voor MB-lepra kan worden ingekort tot 12 maanden zonder het risico op resistentie tegen rifampicine te vergroten.

Alternatieve MDT-regimes omvatten nieuwere geneesmiddelen zoals ofloxacine, claritromycine en minocycline die de mogelijkheid bieden om de effectiviteit te verhogen en de duur van chemotherapie te verkorten, bijv. Voor patiënten die rifampicineresistente M. Leprae herbergen, die volledig afhankelijk zijn van clofazimine, volgende aanbevelingen worden gegeven.

ik. 50 mg clofazimine per dag + 400 mg ofloxacine en 100 mg minocycline gedurende 6 maanden.

ii. 50 mg clofazimine per dag + 400 mg ofloxacine of 100 mg minocycline gedurende minstens nog eens 18 maanden.

iii. Patiënten die geen clofazimine gebruiken, kunnen 400 mg ofloxacine of 100 mg minocycline krijgen. Als alternatief kan maandelijkse toediening van een combinatie van 600 mg rifampicine, 400 mg ofloxacine en 100 mg minocycline (ROM) gedurende 24 maanden worden aangeboden.

Regime voor enkele laesie Paucibacillaire lepra:

Enkele laesie Melaatsheid is een speciale groep, die kan worden genezen door een beperkte hoeveelheid chemotherapie. De enkele dosis van een geneesmiddelcombinatie van 600 mg rifampicine, 400 van ofloxacine en 100 van minocycline (ROM) voor de behandeling van een enkele laesie paucibacillaire lepra is door de WHO aanbevolen en door de NLEP goedgekeurd.

immunotherapie:

Een aantal vaccins waaronder BCG, door verhitting gedode M. Leprae, Mycobacterium W, Mycobacterium abana zijn geprobeerd, maar immunotherapie zal waarschijnlijk geen significante rol spelen bij de eliminatie van lepra. Er is geen immunoprofylactische rol voor dergelijke vaccins.

Zones voor toekomstig onderzoek naar lepra:

1. Genomische sequentiebepaling voor de karakterisering van specifieke antigenen voor het ontwikkelen van tests om lepra vroegtijdig te diagnosticeren en de resistentie tegen geneesmiddelen te monitoren.

2. Genomisch onderzoek voor subeenheidvaccins voor M. Leprae.

3. Kortere behandeling voor zowel MB- als PB-lepra, bijv. Combinatie van rifampicine met ofloxacine en minocyline.

4. Er is onderzoek nodig om het mechanisme van zenuwbeschadiging en nieuwe methoden voor het identificeren van hoogrisicogroepen voor vroegtijdige interventie te bepalen.

5. Alternatieve geneesmiddelen voor corticosteroïden en thalidomide voor het behandelen van neuritis, die minder toxisch en zeer effectief zouden moeten zijn.

6. Operationeel onderzoek om de implementatie van MDX te verbeteren.