Implicaties voor prognose en management van reumatologische aandoeningen

Hematologische manifestaties van reumatologische ziekten, implicaties voor prognose en management door Rajat Kumar!

Invoering:

In een aantal reumatologische ziektetoestanden treden veranderingen in het bloed op en af ​​en toe kunnen deze de belangrijkste oorzaak van morbiditeit zijn. In de meeste gevallen hebben hematologische veranderingen diagnostische en prognostische implicaties. Een overzicht is nodig om deze veranderingen in het juiste perspectief te begrijpen. Evaluatie van ziekteactiviteit varieert in verschillende ziekten. Bij reumatoïde artritis zijn de ESR en C-reactieve eiwitten verhoogd. Hiervan kan ESR tijdens remissie verhoogd blijven vanwege aanhoudend verhoogde immunoglobulines.

Daarentegen houdt de toename van C-reactief proteïne niet zo lang aan en correleert het beter met ziekteactiviteit. Bij SLE kan ziekteactiviteit worden vastgesteld door verhoging van de ESR, toename in reactanten in de acute fase, lage niveaus van serumcomplement, met name C3, en meer specifieke immunologische markers. Van de niet-specifieke indices is C-reactief proteïne verhoogd maar niet in dezelfde mate als bij bacteriële infecties. Aldus kunnen C-reactieve niveaus helpen om een ​​onderscheid te maken tussen ziekteactiviteit en infectie.

Anemie:

Bij reumatologische aandoeningen is de meest voorkomende manifestatie bloedarmoede. Deze anemie heeft de kenmerken van anemie van chronische ziekte. Gewoonlijk is de bloedarmoede mild, asymptomatisch en correleert met de ernst van de ziekte. De pathogenese van de anemie wordt waarschijnlijk veroorzaakt door de effecten van inflammatoire mediatoren zoals interleukine 1 en tumornecrosefactor. Er is een verminderde ijzerabsorptie en een verminderde afgifte van het beenmerg. Het serumijzer en transferrine vallen, terwijl het serumferritine de neiging heeft te stijgen. De rode celindices, MCV en MCH, hebben de neiging om te worden verlaagd en de rode cellen kunnen microcytisch en hypochroom zijn.

Dus bloedarmoede kan lijken op bloedarmoede door ijzertekort. Beenmerg onthult hemosiderine, tenzij echte ijzerdeficiëntie is oververgroot. De cellulariteit van het beenmerg vertoont vaak een toename van plasmacellen en lymfoïde aggregaten. Bij sommige patiënten wordt een verminderde erytropoëtineactie waargenomen.

Bij reumatoïde artritis kan echte bloedarmoede met ijzertekort aanwezig zijn in tot 50 tot 75 procent van de gevallen met een chronische actieve ziekte. De ijzertekort wordt meestal veroorzaakt door chronisch bloedverlies uit het maagdarmkanaal, voornamelijk als gevolg van gastritis veroorzaakt door niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAIDS).

Dit bloedverlies is meestal klein en niet klinisch detecteerbaar. Maar ontlastingstesten voor occult bloed zijn positief. Andere oorzaken zoals een maagzweer of een voedingsdeficiëntie kunnen naast elkaar bestaan. Wanneer de hemoglobinewaarden lager zijn dan 9, 5 g / dl, moet naar een andere oorzaak dan anemie van chronische ziekten worden gekeken. Als bloedarmoede niet in verhouding staat tot de klinische activiteit van de ziekte, is een andere oorzaak waarschijnlijk. Een tekort aan vitamine B-12 kan in verband worden gebracht met reumatoïde artritis als gevolg van geassocieerde pernicieuze anemie. Dit zou leiden tot megaloblastaire bloedarmoede.

Bij systemische lupus erythematosus (SLE) is bloedarmoede de meest voorkomende hematologische functie, die tot 50 procent van de gevallen aanwezig is. De oorzaak is bloedarmoede van chronische ziekte, als gevolg van een vergelijkbare pathogenese als bij reumatoïde artritis. Het is meestal normocytisch en normochromisch. Auto-immune hemolytische anemie is een van de belangrijkste manifestaties van SLE en kan een presentatiefunctie zijn. Ongeveer 15 procent van de SLE-gevallen zal op enig moment hemolytische anemie ontwikkelen of de andere met kenmerken van reticulocytose, positieve Coombs-test, hyperbihrubinemie en splenomegalie.

Een positieve Coombs-test zonder bewijs van hemolyse kan in 15 procent andere gevallen aanwezig zijn. Behandelingsopties voor hemolytische anemie zijn met corticosteroïden, immunosuppressiva of splenectomie. In ernstige gevallen kan plasmaferese of intraveneus immunoglobuline nuttig zijn. Bij reumatoïde artritis komt hemolytische bloedarmoede veel minder vaak voor dan bij SLE. De pathogenese is vergelijkbaar.

Zuivere rode celaplasie is een zeldzame complicatie of manifestatie van een reumatologische ziekte en is beschreven in reumatoïde artritis en SLE. De oorzaak is auto-immuunonderdrukking van erytroïde voorlopers, hetzij vanwege de ziekte of secundair aan de geneesmiddelen die zijn toegediend om de ziekte te behandelen. De bloedarmoede wordt gekenmerkt door reticulocytopenie en het beenmerg onthult de afwezigheid van erytroïde precursoren met normale cellulariteit van het beenmerg. De behandeling is met immunosuppressiva.

Leukocytenafwijkingen:

Leukopenie komt voor bij de meeste reumatologische aandoeningen. In SLE wordt vaak een leukocytenaantal van minder dan 4500 / cu mm gezien als gevolg van immuuncomplexen, complementgemedieerde aggregatie of hypersplenie. De leukopenie bij SLE is voornamelijk te wijten aan lymfopenie, maar vereist geen behandeling. Bij reumatoïde artritis kan neutropenie worden gezien als onderdeel van het Felty-syndroom. Dit syndroom wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van splenomegalie, neutropenie en kan af en toe bloedarmoede en trombocytopenie hebben.

Het wordt over het algemeen gezien bij chronische reumatoïde artritis met verhoogde reumafactor en systemische ziekte. Gewoonlijk is het aantal neutrofielen minder dan 1500 / cu mm en meer dan 500 / cu mm. Infecties komen vaker voor bij deze patiënten als gevolg van een defecte neutrofielenfunctie en lage neutrofielen.

Bij systemische sclerose kan leucopenie worden gezien. Vaker gezien bij reumatoïde artritis wordt leucocytose gezien. Leucocytose kan ook worden waargenomen bij opflakkering van de activiteit van reumatoïde artritis of als gevolg van super toegevoegde bacteriële infectie.

In SLE is leucocytose zeldzaam tenzij er een infectie is. Corticosteroïdtherapie kan ook aanleiding geven tot leucocytose. Eosinofilie kan optreden bij reumatoïde artritis en correleert vaak met de aanwezigheid van vasculitis, subcutane knobbeltjes en pleuromicarditis.

Abnormaliteiten van bloedplaatjes:

Trombocytopenie kan voorkomen in talrijke aandoeningen van het bindweefsel (reumatologie). Bij SLE komt trombocytopenie, die mild en asymptomatisch is, op een of ander moment in 25 tot 50 procent gevallen voor. In ongeveer 5 procent gevallen daalt het aantal bloedplaatjes tot onder de 50.000 / cu mm en kunnen bloedingsmanifestaties optreden in de vorm van purpura en mucosale bloedingen.

Beenmerg vertoont normale of verhoogde megakaryocyten, wat duidt op een immuungemedieerde vernietiging van bloedplaatjes. Soms kan de enige manifestatie van SLE thrombocytopenie zijn, die lijkt op idipopathische auto-immune trombocytopenische purpura.

Dit kan de ontwikkeling van SLE met maanden of zelfs jaren voorafgaan. Als een positieve antinucleaire antilichaamtest wordt gezien bij een dergelijke patiënt, moet SLE worden uitgesloten. Behandeling van symptomatische trombocytopenie is met korte kuren met corticosteroïden of intraveneus immunoglobuline en in resistente gevallen met splenectomie en / of cytotoxische geneesmiddelen.

In sommige gevallen ontwikkelt zich auto-immuun hemolytische anemie gelijktijdig met ITP, wat leidt tot een syndroom genaamd Evan's syndroom. De meeste van deze gevallen hebben onderliggende SLE. Immuun gemedieerde trombocytopenie wordt ook soms gezien in combinatie met gemengde connectieziekte, dermatomyositis en systemische sclerose. Bij reumatoïde artritis komt trombocytose vaak voor. Het aantal bloedplaatjes correleert met de ziekteactiviteit. Bij patiënten met extra-articulaire manifestaties werd extreme trombocytose gezien, vooral met pulmonale betrokkenheid en vasculitis.

Lupus Anticoagulant en Phospholipid Syndroom:

Bij sommige patiënten van SLE is er een afwijking in de fosfohalgafhankelijke stollingsreactie die de omzetting van protrombine in trombine voorkomt. Deze remmende activiteit is bekend als het "lupus anticoagulant", is een immunoglobuline dat werkt tegen anionische fosfolipiden. Het lupus-anticoagulans werd voor het eerst opgemerkt bij een patiënt met SLE waarbij de toevoeging van het plasma van de patiënt aan normaal bloed de stollingstijd van het volledige bloed verlengde, maar niet de trombinetijd. Het is nu bekend dat het lupus-anticoagulans een familie van anti-fosfolipide-antilichamen is.

Deze patiënten hebben geen verhoogd risico op bloedingen, tenzij ze een andere hematologische afwijking hebben. De aanwezigheid van deze antilichamen is geassocieerd met arteriële en / of veneuze trombose, recidief foetaal verlies en trombocytopenie. Deze vier kenmerken zijn manifestaties van wat het anti-fosfolipide syndroom wordt genoemd.

De exacte pathogenese is niet bekend. Er wordt verondersteld dat het anticoagulans van lupus reageert met de fosfolipiden van de bloedplaatjes waardoor hun adhesiviteit en aanvaardbaarheid toenemen. De aanwezigheid van dit antilichaam tijdens de zwangerschap is geassocieerd met een hoge incidentie van recidiverende abortussen en intra-uteriene sterfgevallen. Placenta-infarcten worden geacht verantwoordelijk te zijn.

Bij een asymptomatische patiënt met de aanwezigheid van antistollingsmiddel tegen lupus is geen enkele behandeling gerechtvaardigd. Degenen die veneuze of arteriële trombose hebben, moeten worden behandeld. Aanvankelijk kan dit worden gedaan met heparine en later zijn orale anticoagulantia of antibloedplaatjesgeneesmiddelen nodig zolang het antilichaam aanhoudt. Tijdens zwangerschap met de geschiedenis van verlies van de foetus zijn aspirine, heparine en mogelijk corticosteroïden gebruikt met een verbeterd resultaat.

Geneesmiddel veroorzaakte veranderingen:

Patiënten met bindweefselaandoeningen ontvangen vaak een aantal medicijnen, wat kan leiden tot hematologische veranderingen. Het is bekend dat aspirine en andere NSAID's de bloedplaatjesfuncties verstoren. Deze patiënten kunnen een klinische bloeding ontwikkelen als gevolg van trombocytenfunctiedefecten secundair aan de inname van NSAID's. Dezelfde medicijnen veroorzaken ook maagulcera.

Bruto gastro-intestinale bloeding kan optreden, terwijl subklinische bloeding gedurende lange tijd leidt tot bloedarmoede door ijzertekort. Beenmergsuppressie kan optreden bij gebruik van geneesmiddelen zoals methotrexaat of azathioprine. Idiosyncratische reacties die leiden tot aplastische anemie of cytostatica met enkele afstammelingen kunnen optreden na geneesmiddelen zoals D-penicillamine, goud, sulfasalazine en sommige NSAID's.

Conclusie:

Kennis van de hematologische afwijkingen waargenomen bij verschillende bindweefselaandoeningen is belangrijk. Typische veranderingen suggereren ziekteactiviteit, terwijl minder frequente veranderingen moeten leiden tot een zoektocht naar een andere oorzaak dan de ziekte. Omdat veel veranderingen in het bloedbeeld mutifactoriaal kunnen zijn, is het een goede gewoonte om de eenvoudig te behandelen defecten zoals voedingstekorten, bloedverlies of super toegevoegde infectie uit te sluiten.