Hepatobiliary tuberculose: een close view

Hepatobiliary Tuberculosis - door Sanjeev Sachdeva, SK Sharma, Anurag Rohtagi, Malini Kulshrestha, Sudeep Kumar!

Dit artikel geeft een goed beeld van hepatobiliaire tuberculose die kan optreden bij patiënten zonder klinisch evidente pulmonale betrokkenheid en bij patiënten met uitgezaaide longtuberculose.

Introductie en classificatie:

Hoewel infectie met Mycobacterium tuberculosis het vaakst wordt aangetroffen in goed geoxygeneerde delen van het lichaam, zoals de toppen van de long en de niercortex, beïnvloedt het op vele manieren de lever. Op basis van grootte zijn er twee vormen van tuberculeuze leverbetrokkenheid. De meest voorkomende, miliary, bestaat uit kleine knobbeltjes met een diameter van 0, 5 tot 2 mm. Het wordt gevonden in 80 - 100 procent van de autopsies van patiënten met verspreide tuberculose en in 50 - 80 procent van alle patiënten die aan chronische longtuberculose stierven.

Miliaire hepatische tuberculose met minimale of geen duidelijke pulmonale of gastro-intestinale betrokkenheid, is zelden gemeld en wordt door Terry en Gunnar aangeduid als 'primaire' miliaire tuberculose van de lever. De tweede vorm genaamd macro-nodulaire leverbetrokkenheid met knobbeltjes groter dan 2 mm is zeldzaam.

Dit kan zich voordoen bij patiënten zonder klinisch evidente pulmonale betrokkenheid en bij patiënten met uitgezaaide longtuberculose. In 1858 beschreef Bristowe als eerste deze vorm van hepatische tuberculose. Deze vorm is onderverdeeld in verschillende categorieën: tuberculoma, conglomeraat tubercles, abces en tuberculose van de galwegen. In 1976 suggereerde Zipser de term 'pseudotumoraal' voor deze vorm van hepatische tuberculose vanwege de gelijkenis van deze laesies met leverkanker. Tuberculomen kunnen eenzaam of veelvoudig zijn. Rolleston en McNee classificeerden hepatische tuberculose in miliaire en lokale vormen.

Met modificatie kan het de verschillende vormen van hepatische tuberculose als volgt duidelijker beschrijven:

1. Miliary Hepatic Tuberculosis:

(A) Diffuse vorm:

Is geassocieerd met miliaire of pulmonaire TB. Dit is de meest voorkomende vorm van "leverbetrokkenheid" en komt voor bij bijna alle patiënten met miliaire tuberculose.

(B) Nodulair formulier:

Is ook geassocieerd met systemische verspreiding van tuberculeuze bacillen, maar resulteert in grote conglomeraatknokkels of tuberculeuze abcessen van de lever.

2. Lokale hepatische tuberculose:

(A) Diffuse vorm:

Gedissemineerde leverbetrokkenheid komt voor bij dit type, maar met minimale extra-hepatische tuberculose en zonder longtumoren van tuberculose.

(B) Nodulair formulier:

Dit type is buitengewoon zeldzaam en wordt gekenmerkt door knobbeltjes die samengroeien tot grote tumorachtige tuberculomen of abcessen, zonder enig bewijs van extra-hepatische tuberculose.

Alvarez Classified Hepatic Tuberculosis als:

1. Miliary-formulier:

Dit maakt deel uit van een gegeneraliseerde miliaire tbc; en heeft meestal geen tekenen of symptomen die relevant zijn voor de lever.

2. Granulomateuze ziekte (tuberculeuze hepatitis):

Deze vorm van hepatische tbc presenteert zich met niet-verklaarde koorts, milde geelzucht (in sommige gevallen), met of zonder hepatomegalie; toont caseating granuloma op leverbiopsie; en verbetert met anti-tuberculeuze therapie.

3. Gelokaliseerde lever-TB (met tekenen en symptomen die relevant zijn voor het hepatobiliaire kanaal):

(i) Zonder betrokkenheid van de galwegen, om solitaire of meerdere knobbeltjes, tuberculoma en tuberculeus leverabces op te nemen, en

(ii) met betrokkenheid van de galwegen die obstructieve geelzucht veroorzaakt, hetzij door vergrote lymfeknopen rond de galkanalen hetzij door daadwerkelijke tuberculeuze processen in het ductale epitheel die ontstekingsvernauwingen produceren.

De term "hepatobiliaire tuberculose" verwijst naar de gelokaliseerde vorm van hepatische tuberculose en is een afzonderlijke klinische entiteit met kenmerkende klinische kenmerken en groot uiterlijk van de lever, met of zonder betrokkenheid van de galwegen. De twee belangrijkste aandoeningen die moeten worden onderscheiden van lokale tuberculose van de lever zijn leverabces van andere etiologie en maligniteit. Andere differentiële diagnose omvat syfilis, actinomycose, sarcoïdose, hydatid cyste, fascioliasis, ascariasis en schistosomiasis.

Etiopathogenese en epidemiologie:

Hepatobiliaire TB, zoals andere extra pulmonale en gastro-intestinale vormen van tuberculose, is te wijten aan M tuberculosis. Het organisme bereikt hepatobiliair kanaal via hematogene route, van een tuberculeuze infectie van de longen (die actief of inactief kan zijn) via de leverslagader. In sommige gevallen kon een infectie via de poortader in de lever komen, vooral als er sprake was van bijkomende gastrointestinale tuberculose. De tuberkelbacillen kunnen ook de lever bereiken door lymfatische verspreiding. Een ruptuur van een tuberculeuze lymfeklier in de poortader is ook genoemd.

Primaire hepatische tuberculose alleen is waarschijnlijk zeldzaam, omdat zelfs als er elders geen klinisch of radiologisch bewijs is van tuberculose longtuberculose wordt ontdekt bij autopsie bij de meeste patiënten die stierven aan klinische geïsoleerde hepatische tbc. De zeldzaamheid van de gelokaliseerde vorm kan te wijten zijn aan een lage zuurstofspanning in de lever, die de groei van de tuberkelbacillen remt. Hepatobiliaire tuberculose komt veel voor in Filippijnen en bij Filippijnse patiënten in het buitenland. Leider heeft deze aandoening het vaakst beschreven bij kinderen en in verschillende raciale groepen met weinig natuurlijke immuniteit tegen tuberculose, zoals negers en Igoroten.

Alvarez en Carpio vonden in hun studie een mannelijk overwicht van 2: 1 met meerderheid binnen 11-50 jaar en met piekincidentie in het tweede decennium bij beide geslachten. De meerderheid van de gelokaliseerde hepatische tuberculose die in de literatuur wordt gerapporteerd, komt voor in de leeftijdsgroep van 30 - 50 jaar. De werkelijke incidentie van geïsoleerde lokale hepatische TB is moeilijk te beoordelen, maar het lijkt zeldzaam te zijn.

In Zuid-Afrika bestond het uit 1, 34 procent van alle hepatische vormen van TB van 296 opeenvolgende gevallen die tussen 1955 en 1981 werden waargenomen. Hepatobiliaire TB kan vaker worden gezien bij patiënten met Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) en het beloop van de ziekte kan ongewoon zijn agressief bij AIDS-patiënten. Mycobacterium avium-intracellulaire infectie wordt vaak gevonden bij patiënten met AIDS en kan een leverfunctie inhouden.

Klinische kenmerken:

Klinische kenmerken van hepatobiliaire TB omvatten koorts, koude rillingen, gewichtsverlies, anorexia, malaise, buikpijn en hepatomegalie. Ongewone presentaties zijn diarree, geelzucht, ascites, splenomegalie, xanthomatose en kenmerken die kunnen wijzen op portale hypertensie. Patiënten met geïsoleerde solitaire tuberculomen hebben over het algemeen meer focale symptomen met vergrote buikzwellingen en pijn. Grote leverknobbels kunnen klinisch stil zijn. In een reeks gerapporteerd door Alvarez en Carpio, hepatomegalie was aanwezig in 96 procent.

Het was nodulair in 55 procent gesimuleerde leverkanker en zacht in 36 procent simulerend leverabces. Splenomegalie en ascites waren aanwezig in respectievelijk 25% en 9%. Een door Bockus genoemd teken is wrijvingswrijving door de aanwezigheid van talrijke knobbeltjes in de levercapsule. Geelzucht komt niet vaak voor bij hepatobiliaire tuberculose. Het kan met tussenpozen aanwezig zijn. Als een symptoom werd het waargenomen in slechts 13 procent gevallen in een serie gerapporteerd door Oliva, et al.

Het kan zijn:

(a) Extra lever, als gevolg van de uitbreiding van de lymfeklieren op het periductale, hepatoduodenale ligament, het distale gemeenschappelijke kanaal en de porta hepatis-regio's, of

(b) Intrahepatisch, door ziekte van het parenchym van de lever. Geelzucht kan mild, matig of ernstig zijn. De meeste gevallen zijn mild tot matig. Ernstige geelzucht impliceert over het algemeen extra-hepatische obstructie.

Laboratoriumkenmerken en diagnostische hulpmiddelen:

De resultaten van de leverfunctie bij hepatobiliaire TB zijn niet-specifiek en dus niet-diagnostisch. Het patroon van pseudotumorale lever-TB is vergelijkbaar met dat van "ruimte-innemende" laesies van de lever. Serum ALT en AST-niveaus zijn meestal normaal of minimaal verhoogd. Serum ALP is matig toegenomen. Terwijl serumalbumine wordt verlaagd, is serumglobuline verhoogd en is de protrombinetijd enigszins verlengd. Hyperbihrubinemia, indien aanwezig, is mild. Normale leverfuncties sluiten hepatobiliaire TB niet uit.

In een reeks (Alvarez en Carpio) was serum-ALT verhoogd met 35 procent, AST met 35 procent en ALP met 75 procent. De albumine-globuline-verhouding was omgekeerd met 81 procent. Verminderde leverfuncties werden vaker waargenomen bij geelzuchtige patiënten. In dezelfde serie werden röntgenafwijkingen op de borst en levercalcicatie op gewone buikfoto's waargenomen bij respectievelijk 65 en 49 procent, en verkenningsfilms van de buik vertoonden afwijkingen in 86 procent gevallen, met tekenen van leververgroting in 75 procent.

Beeldvormingstechnieken:

Technetium-sulfa colloïde scans hebben plaatsgemaakt voor echografie, computertomografie (CT) en magnetische resonantie beeldvorming (MRI). Leverscans tonen tuberculomen als gebieden met labeldetecties, terwijl ze op echografie worden gezien als hypochoïsche massa's (als er geen calcificatie is). CT-scans tonen deze laesies als lage dichtheid of niet-versterkende massa's; terwijl zowel gewogen T1- als T2-beelden van MRI ze tonen als gebieden met een lage signaalintensiteit (als er geen verkalking, bloeding of fibrose in deze laesies is).

Echografie of CT-verschijning van hepatische tuberculomen lijkt op primaire of gemetastaseerde maligniteit. Calcificaties binnen tuberculomas kunnen eerder met echografie worden gedetecteerd dan met gewone röntgenfoto's. Gedilateerde intrahepatische leidingen kunnen met echografie worden aangetoond.

ERCP of percutane transhepatische cholangiografie (PTC) kan worden gebruikt om de plaats van obstructie in de galwegen te lokaliseren. Daarnaast kan ERCP of PTC een monster met galzuur aanvoeren voor mycobacteriënstudies (uitstrijkje en kweek). Radionuclidestudies, echografie, CT of MRI, individueel of in combinatie, kunnen geen definitieve diagnose van hepatische tbc opleveren. Definitieve diagnose berust op histologisch en bacteriologisch bewijs van tuberculose.

Histologische en bacteriologische studies:

Percutane ongeleide leverbiopsie is nuttiger voor miliary-vorm van hepatische tuberculose en tuberculeuze granulomateuze ziekte van de lever. In de gelokaliseerde vorm van hepatische tuberculose levert een geleide (USG, CT of laparoscopische) leverbiopsie een hoger slagingspercentage op. Het succespercentage van het vaststellen van hepatobiliaire tuberculose met niet-geleide biopsie is 67 procent, vergeleken met 92 procent voor laparoscopische diagnose en bijna 100 procent in combinatie met een geleide leverbiopsie. Histologisch gezien wordt de bevinding van granuloma's in het leverbiopsiespecimen overwogen diagnose van TB tenzij anders bewezen.

Het is echter ook incidenteel gemeld bij brucellose, coccidioidomycose en de ziekte van Hodgkin, maar de klinische presentatie is anders. Alvarez, et al. Vonden in 67 procent van hun gevallen gemelde caseetgranulomen. Histopathologische bevindingen in leverbiopsie kunnen niet-specifieke inflammatoire infiltratie (overwegend lymfocytisch van aard), focale Kupffer celhyperplasie, granulomen (met of zonder caseïne), fibrose (meestal minimaal en in het algemeen gelegen in de portaal- en periportale gebieden), vetveranderingen, focale hepatocytenecrose en zelfs vrije hyaliene lichamen.

AFB-kleuring en -cultuur zijn nodig om de diagnose positief te bevestigen. De aanwezigheid van AFB in leverbiopsiepreparaten is pathognomonisch, maar komt slechts voor in 0-35 procent van de gevallen. De opbrengst aan positieve kweek voor Mycobacterium tuberculosis is veel lager. Zuursnelle bacillen (AFB) komen vaker voor bij exemplaren met een caseïne dan bij degenen met niet-caseating epithehoid granulomas. In geval van een tuberculeus leverabces kan het aantonen van AFB in geaspireerde pusuitstrijkjes of een kweek de diagnose bevestigen.

Soms kan voor de diagnose histopathologie of een kweek van de sloop van de abceswand nodig zijn. Alcantara-Payawal et al. Ontwikkelden een polymerasekettingreactie (PGR) -test voor identificatie van Mycobacterium tuberculosis in leverbiopsiemonsters met een diagnose van hepatobiliaire TB. Zij rapporteerden een slagingspercentage van 100 procent voor mensen met een definitieve diagnose van tuberculose (patiënten met een granuloma die het voorvalt) en een slagingspercentage van 78 procent voor mensen met een vermoedelijke diagnose hepatobihaire tuberculose, met een algemene PGR-positiviteit van 88 procent.

Dit was gunstig hoger in vergelijking met de conventionele methode (AFB en kweek) van 0 - 12 procent. Diaz et al. Rapporteerden gevoeligheid van PGR als 100% in Mycobacterium tuberculosis kweekpositieve leverbiopsiemonsters en 58% in leverbiopsiemonsters die caseulerende granulomen vertoonden. Deze auteurs rapporteerden een specificiteit van 96 procent. Primer-sets die in de PGR-assay kunnen worden gebruikt, omvatten IS 6110-specifieke primers (die niet soortspecifiek zijn) en mtp 40-specifieke primers, die soortspecifiek zijn voor Mycobacterium tuberculosis.

laparoscopie:

Vóór de beschikbaarheid van USG en GT was laparoscopie het belangrijkste diagnostische hulpmiddel bij het visualiseren van laesies op het leveroppervlak en het verkrijgen van een leverbiopsie met direct zicht. Laparoscopisch uiterlijk kan worden omschreven als kaasachtige witte, soms krijtwitte, onregelmatige knollen van verschillende grootte, waarvan sommige lijken op tumormassa's. In combinatie met direct zicht leverbiopsie werd de diagnose van tuberculoma van de lever vastgesteld in 100 procent gevallen.

Diagnose:

De diagnose van hepatobiliaire tuberculose in endemische gebieden / landen dient te worden overwogen bij elke patiënt met chronische rechterbovenkwadrantpijn geassocieerd met hepatomegalie, vooral als deze gepaard gaat met koorts en gewichtsverlies. De aanwezigheid van geassocieerde pulmonaire tuberculose door thoraxfoto's zal de diagnose helpen, maar een negatieve thoraxfoto sluit de diagnose niet uit.

De aanwezigheid van een vergrote, harde nodulaire lever, vooral, indien aanwezig gedurende meer dan een jaar, zal de diagnose van hepatobiliaire TB begunstigen in plaats van kwaadaardigheid. Aanwezigheid van verspreide calcificaties in een gewone abdominale röntgenfoto zal hoogstwaarschijnlijk te wijten zijn aan TB. Leverbiopsie zal de diagnose stellen als granulomen worden waargenomen die voorkomen.

Om de diagnose voor een niet-caseating granuloom te bevestigen, zou een positieve AFB en / of kweek voor Mycobacterium tuberculosis nodig zijn. Identificatie van Mycobacterium tuberculosis door PGR is meer succesvol dan met de conventionele methode (AFB en kweek). Bij patiënten met hepatobiliaire TB met chronische terugkerende obstructieve geelzucht, zal het gebruik van PTG of ERGP de plaats van galwegobstructie lokaliseren.

Behandeling:

Behandeling voor niet-geelzuchtige patiënten is voornamelijk medisch, in de vorm van anti-tuberculeuze behandeling (ATT) en algemene ondersteunende maatregelen. Chirurgie of percutane drainage kan van extra hulp zijn bij patiënten met koude abcessen, tuberculomen of atypische, zuurbevattende bacillen, hoewel dergelijke maatregelen zelden nodig zijn.

De duur van ATT is over het algemeen 1 jaar. Voor die patiënten met obstructieve geelzucht, naast het gebruik van ATT, zou biliaire decompressie ofwel door stentplaatsing tijdens ERCP, percutane transhepatische gal drainage (PTBD) of door chirurgische decompressie moeten worden uitgevoerd, waar ooit mogelijk.

Prognose:

Met een effectieve therapie is de prognose goed, patiënten worden binnen een paar weken een koortslomp en de oplossing van de knobbeltjes in de lever is meestal binnen 6 tot 9 maanden voltooid. Alvarez en Carpio rapporteerden goede respons bij 67 procent van hun gevallen van hepatobiliaire tuberculose die alleen met ATT werd behandeld. Dezelfde auteurs rapporteerden een algehele mortaliteit van 12 procent in hun reeks, ondanks anti-tuberculeuze therapie.

Goede klinische reacties zijn ook gemeld bij een tuberculeus leverabces na aspiratie van het abces plus ATT. Met gebruik van PGR-assay voor Mycobacterium tuberculosis, kunnen we in de toekomst een manier hebben om de respons op anti-tuberculeuze behandeling te meten, waardoor we de duur van de behandeling van hepatobiliaire TB kunnen beoordelen.