Fever of Unknown Origin: A Close View

Fever of Unknown Origin: A Close View - door Anurag Rohtagi, Malini Kulshrestha, Vibhor Parsasani!

Invoering:

Koorts is een veel voorkomende manifestatie van een ziekte en de diagnose ervan vereist patroonherkenning. Soms zijn klinische kenmerken weinig, subtiel of onvoldoende om een ​​ziekte of een groep ziekten te karakteriseren; dergelijke gevallen met koorts zijn gegroepeerd onder koorts van onbekende oorsprong (FUG). FUO is een echte diagnostische uitdaging voor een arts en heeft een nauwgezette en logische aanpak nodig.

Beeson en Petersdorf hebben de klassieke definitie van FUO opgesteld, die het volgende omvat:

(1) Een ziekte van meer dan 3 weken.

(2) Gedocumenteerde koorts hoger dan 101 ° F bij verschillende gelegenheden.

(3) Gebrek aan specifieke diagnose na een week van in-patiënt onderzoek.

Onlangs is FUO geclassificeerd in klassieke, neutropenische en HIV-geassocieerde (gedetailleerd in tabel 1).

Belangrijke oorzaken van koorts van onbekende oorsprong:

Belangrijke oorzaken van FUO (tabel 2) zijn infecties (zowel gelokaliseerd als gegeneraliseerd), neoplastische aandoeningen, bindweefselaandoeningen en endocriene ziekten. De drie belangrijkste oorzaken zijn infectie, maligniteit en auto-immuunziekten. Een onbekende etiologie na uitgebreid onderzoek varieert van 7-40 procent in verschillende reeksen (tabel 3).

Infecties zijn de meest voorkomende oorzaak van FUO in ontwikkelingslanden; in tegenstelling tot de westerse wereld waar neoplasma en bindweefselaandoeningen vaker voorkomen. Van de infecties is tuberculose de belangrijkste oorzaak van FUO wereldwijd.

In onderzoeken uit India (Handa et al) en ook in onze opstelling is cryptogeen tbc de meest voorkomende oorzaak; in enkele studies werd enterische koorts gezien als de meest voorkomende etiologie gevolgd door malaria en tuberculose (Jung et al.). In westerse landen komen schimmelinfecties en virale (CMV) etiologieën vaker voor als infecties die worden aangetroffen als oorzaak van FUO.

Onder neoplasmata is lymfoom de meest voorkomende tumor die FUO veroorzaakt, in het bijzonder meer geavanceerde en histologisch agressieve ziektes. Niercelcarcinoom is de meest voorkomende solide tumor en presenteert zich als FUO. Atriale myxomen en bepaalde leukemieën (subleukemische / aleukemische variëteit) kunnen aanwezig zijn bij FUO. Resultaten van FUO-reeksen uit het westen en van onze opzet zijn in dit opzicht vergelijkbaar.

Een bindweefselaandoening die het vaakst voorkomt als oorzaak van FUO, is de ziekte van Still bij jonge patiënten en temporale arteritis / polymyalgia reumatica bij ouderen. Er moet een vermoeden van koorts en zelf-geïnduceerde infectie bestaan ​​wanneer het klinische syndroom niet overeenkomt met een bekende ziekte. Klinische aanwijzingen zijn onder meer hoge temperaturen zonder tachycardie of huidwarmte, ongewoon koortspatroon (bijv. Zeer korte piek of verlies van avondopkomst) en afwezigheid van koorts wanneer de waarnemer aanwezig is.

Misleiding door het manipuleren van de thermometer en het schakelen van de thermometer komt minder vaak voor wanneer kwiklampthermometers worden vervangen door snelle elektronische thermometers. Een ander mechanisme kan een sluipende inname van geneesmiddelen zijn die koorts veroorzaken.

Echte zelf-geïnduceerde infecties zijn ook gemeld door het injecteren van geïnfecteerde lichaamsvloeistoffen of andere verontreinigingen, resulterende ziekten worden gekenmerkt door onverklaarde poly microbiële bacteriëmie of seriële episodes van bacteriëmie door verschillende pathogenen of recidiverende infecties van zacht weefsel. Deze patiënten zijn meer geneigd vrouwtjes te zijn en hebben vaak een medische, verpleegkundige of paramedische achtergrond.

Medicijnkoorts:

Klinische kenmerken zijn niet onderscheidend. Koortspatronen zijn divers, rillingen kunnen in ongeveer de helft van de gevallen optreden, huiduitslag en eosinofilie zijn zeldzaam. Gewoonlijk verlopen er enkele weken tussen de start van het medicijn en het begin van koorts.

Zodra het veroorzakende medicijn is gestopt, lost koorts bijna altijd m twee dagen op. De lijst met betrokken geneesmiddelen is langdurig en omvat een aantal veel voorkomende geneesmiddelen voor de behandeling van koorts (dwz aspirine, NSAIDS-antibiotica). Diagnose is misschien moeilijk wanneer infectie hoog wordt opgelegd door door geneesmiddelen veroorzaakte koorts, bijvoorbeeld toediening van INH voor tuberculose en vancomycine voor verdenking van bacteriëmie.

Er is een drastische verandering in het koortspatroon, parameters van primaire ziekte en constitutionele kenmerken na het starten van een bepaald medicijn. Eerdere voorgeschiedenis van koorts bij blootstelling aan het medicijn bij een bepaalde patiënt is bijna diagnostisch.

Benadering van een zaak van FUO:

De evaluatie van FUO vereist een zorgvuldige en logische benadering, maar er kan geen uniform algoritme (figuur 1) worden gegeven. Om de diagnose met succes na te streven, moeten herhaalde voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek op een seriële manier worden uitgevoerd.

De oorzaken van FUO zijn meestal bekende aandoeningen met soms voorkomende presentaties in plaats van zeldzame aandoeningen. Af en toe draagt ​​het niet gebruiken van bevindingen op het gebied van geschiedenis, onderzoek en routinematige laboratoriumtests, vertragen van het bestellen van geschikte tests en verkeerd interpreteren van testresultaten bij aan gemiste diagnose.

Documentatie van koorts en waarneming van koortspatroon:

Geschiedenis:

Een grondige geschiedenis is belangrijk, dit moet informatie bevatten over eerdere medische problemen en medicijnen, chirurgische procedures, reizen, blootstelling aan dieren, milieumiddelen en toxines, familiale aandoeningen, alcoholgebruik.

Fysiek onderzoek:

Naast een gedetailleerd eerste onderzoek, zijn dagelijks onderzoek van huid, ogen, nagels, lymfeklieren hart en buik verplicht. De specifieke bevindingen die hebben geleid tot de diagnose van FUO zijn talrijk, bijv. Vergroting van de schildklier (thyroïditis), periodontaal abces, verdikte temporale arteriën, hartgeruis dat verandert met positie etc.

Kenmerkende klinische kenmerken:

Koortspatroon van malaria, babesiose, cyclische neutropenie en het lymfoom van de patiënt is kenmerkend.

Relatieve bradycardie wordt gezien bij tyfeuze koorts, de ziekte van Legionnaire, psittacose, leptospirose, brucellose, subacute necrotiserende lymfadenitis, neoplasma, medicamenteuze koorts en kunstmatige koorts.

Respons op NSAID's kan worden waargenomen bij bepaalde neoplasmata en bindweefselaandoeningen.

De generalisatie dat FUO van zeer langdurige duur waarschijnlijk niet te wijten is aan een infectie is redelijk betrouwbaar, maar geldt voor slechts enkele patiënten.

Laboratoriumonderzoeken:

De eerste laboratoriumevaluatie voor de meeste patiënten met FUO moet een compleet bloedbeeld omvatten met differentiaal, urine-analyse / urinekweek, bloedkweken, (sputum, CSF, ontlastingsonderzoek waar nodig) leverfunctietesten. Tuberculinatie moet in alle gevallen worden uitgevoerd.

Als ze negatief zijn, moeten de tests binnen twee weken worden herhaald, 80-90% van de patiënten met miliaire tuberculose is positief voor de PPD met de eerste of de tweede sterkte, maar een negatieve test mag verdere evaluatie van tuberculose niet voorkomen. Acute fase reactanten (ESR, CRP, fibrinogeen, haptoglobuline enz.) Zijn niet-specifiek en zelden bruikbaar.

Serologie helpt zelden behalve om de door andere bevindingen gesuggereerde diagnose te bevestigen. Overweeg het invriezen van serum voor mogelijk titeronderzoek van een later geïsoleerd middel.

In beeld brengen:

De patiënt moet een thoraxfoto hebben, wat een waardevol hulpmiddel is voor zowel de intra- als de intra-abdominale pathologie. Andere relevante stralen kunnen worden gedaan, bijv. Röntgenfoto's, röntgenfoto's van botten, enz.

Ultra geluid (US) is een eenvoudige, goedkope procedure aan het bed, die vooral handig is voor abdominale, bekkencondities, bij het detecteren van minimale organomegalie, enig verschil in echotextuur en onderzoek van retroperitoneale lymfeklieren en massa's die ontoegankelijk zijn voor klinische palpatie.

In combinatie met percutane biopsieën of aspiratie wordt de diagnose vaak gesteld. Maar de VS heeft enkele beperkingen, zoals variabiliteit tussen waarnemers of een slecht akoestisch venster, vooral voor retroperitoneale massa's. CT-scan vermindert deze waarnemervariabiliteit door de weefseldichtheid en de vensterbreedte te standaardiseren met behulp van de Hounsfield-index. Abdominale CT-scan is een belangrijke vooruitgang in de detectie van intrabdommale pathologie geworden.

Dit kan een lonende test zijn voor alle gevallen van FUO, zelfs in die gevallen waarin er geen kenmerken zijn die wijzen op abdominale pathologie noch een indicatie van ziekte elders. Het stelt echter zelden een definitieve diagnose vast, maar helpt bij het lokaliseren van abnormaal weefsel.

Dit helpt de arts uiteindelijk om de site te identificeren van waaruit biopsieën of aspiratie kunnen worden gedaan. Meerdere delen zoals schedel en borst, die ultrageluiddicht zijn, kunnen eenvoudig worden gescand. Een CT kan nuttig zijn bij de diagnose van aandoeningen die niet worden weergegeven door routine x-stralen, dwz presacrale, paraspinale, epidurale, perinefrische en sub-diafragmatische abcessen.

MRI geeft een hogere resolutie dan CT, maar is duur en zou voorzichtig moeten worden gebruikt in FUO-gevallen.

Echocardiografie is verplicht in alle gevallen van FUO, vooral wanneer er een hoge verdenkingsindex is van SABE. Het onthult vaak woekere endocarditis, myxomen, pericardiale effusies en klinisch niet-herkende shunts, die allemaal de site kunnen zijn voor SABE. De komst van TEE heeft het nut ervan verbeterd.

Nuclear Imaging-onderzoeken zijn een belangrijke aanvulling op andere momenteel gebruikte modaliteiten bij de evaluatie van patiënten met koorts van onbekende oorsprong. Botaftasting uitgevoerd met technetium-gelabelde fosfonaten kan osteomyelitis identificeren wanneer duidelijke radiografie faalt en mogelijk plaatsen van gewrichtsontsteking of onvermoede osteomateuze tumormetastasen onthullen.

Met indium gelabelde autologe leukocyten lokaliseren op plaatsen van ontsteking op dezelfde manier als niet-gemerkte leukocyten. Galliumcitraat accumuleert in gebieden van ontsteking en in sommige tumoren, met name lymfomen. In de meeste gevallen wordt scintigrafie het best gebruikt om de locatie van een laesie te bepalen in plaats van specifiek het pathologische proces te identificeren.

Gallium 67 Scan:

Positieve resultaten zijn ook waargenomen met sarcoïdose, gelokaliseerde ziekte bij lijken, thyroïditis en reuzencelarteritis. Beperkingen omvatten fout-negatieve resultaten in secundair geïnfecteerde laesies en problemen bij het detecteren van ablensen van de milt als gevolg van een hoge achtergrondopname in de milt.

Indium111 Scan:

Leukocyten van de patiënt worden geoogst, in vitro gelabeld en vervolgens opnieuw geïnjecteerd; proces vereist 1-2 uur. Scannen vindt 24 uur later plaats. Homologe donorleukocyten moeten worden gebruikt bij neutropenische patiënten.

voordelen:

Het is zeer specifiek (98%) voor infectie (in tegenstelling tot gallium). Het is ook zeer gevoelig voor een abdominale bron van infectie. Bij patiënten met koorts van onbekende oorsprong is beeldvorming van het gehele lichaam voordelig in vergelijking met CT-scan of echografie. Voorlopige beeldvorming al na 4 uur is mogelijk maar minder gevoelig (30-50% van de abcessen worden na 24 uur gedetecteerd).

nadelen:

24 uur vertraagde beeldvorming kan het nut ervan bij kritisch zieke patiënten beperken. Valse-negatieve scans treden op bij toediening van antibiotica of bij chronische infectie. Perihepatische of milt-infectie kan worden gemist vanwege normale accumulatie van leukocyten in deze organen; lever- en miltenscan is noodzakelijk in deze situatie.

Er treden vals-positieve scans op met ingeslikte leukocyten, bloedingen, inwendige buisjes en katheters, chirurgische opname van huidwonden en darmactiviteit als gevolg van ontstekingsprocessen. Pulmonale opname is niet-specifiek en heeft een lage voorspellende waarde voor infecties. Patiënten moeten stil kunnen blijven staan ​​gedurende relatief lange acquisitietijden (5-10 minuten).

Contra-indicaties en risico's:

Het is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap vanwege het gevaar van ioniserende straling voor de foetus. Het omvat ook het geven van een hoge stralingsdosis aan de milt.

111-gelabelde polyklonale humane IgG-scintigrafie:

De bruikbaarheid van scintigrafie met indium Ziek-gelabelde polyklonale menselijke IgG-scintigrafie werd beoordeeld door Kleijn en Oven, bij patiënten met koorts van onbekende oorsprong die voldeden aan de criteria van temperatuur van 38, 3 graden C of meer gedurende ten minste 3 weken en geen diagnose gedurende 1 week van ziekenhuisopname.

Onder 24 patiënten met koorts van onbekende oorsprong hadden 13 patiënten focale 111In-IgG-accumulatie. In negen (38 procent) van die patiënten leidde het positieve 111In-IgG-scintigram tot de uiteindelijke diagnose; bij de andere vier patiënten (17 procent) waren de scintigrafische bevindingen niet behulpzaam.

Bij de 11 patiënten met negatieve 111In-IgG-scans leverde uitgebreid diagnostisch onderzoek geen infectie op als de definitieve diagnose bij negen patiënten (38 procent), één had een abces in een niercyst die enkele maanden later werd gedetecteerd, en in de andere de oorzaak van koorts was een geïnfecteerde intraveneuze lijn.

De algemene gevoeligheid en specificiteit van 111In-IgG-scintigrafie was respectievelijk 81 procent en 69 procent. De positief voorspellende waarde was 69 procent en de negatief voorspellende waarde was 82 procent. Een positieve scan verhoogde dus de kans op het vinden van de oorzaak van de koorts, en een negatieve scan sloot een inflammatoire component met een hoge mate van zekerheid uit.

Invasieve procedures:

De opbrengst aan leverbiopsie en beenmerg zonder laboratoriumafwijkingen om onderliggende pathologie te suggereren, is in slechts 15% van de gevallen diagnostisch gebleken. Diagnose in minder dan de helft van de gevallen van FUO is het resultaat van een excisiebiopsie, naaldbiopsie of laprotomie.

De opbrengst is beter wanneer biopsieën worden gedaan onder CT-geleiding of tijdens het uitvoeren van een laprotomie. Verkennende laprotomie in afwezigheid van lokaliserende kenmerken is tegenwoordig ongebruikelijk en een minder traumatisch alternatief is laproscopie.

Behandeling van patiënten met FUO:

Als er een hoog klinisch vermoeden bestaat zonder ander positief onderzoek, wordt een therapeutische test geïndiceerd, bijvoorbeeld chloroquine in de endemische gebieden voor malaria; anti-tuberculeuze geneesmiddelen op hoog klinisch verdenking van tuberculose.

Als volledig opwerken negatief is, worden klinische kenmerken gegeven die niet kenmerkend zijn voor het afbakenen van een specifieke ziekte, dan wordt acetaminofen of aspirine in maximale doses gegeven. Als koorts aanhoudt, kan Ibuprofen of Indomethacine worden geprobeerd en periodiek om de 4-6 maanden een grondige nieuwe evaluatie wordt aanbevolen.