Huidige concepten in het beheer van hartfalen

Huidige concepten in het beheer van hartfalen door Madhur Yadav, Rajeev Bansal!

Lees dit artikel voor meer informatie over de huidige concepten in het beheer van hartfalen. Hartfalen is een klinisch syndroom waarbij het hart niet in staat is om voldoende bloed te pompen om te voldoen aan de metabole behoeften van het lichaam bij normale vullingsdrukken, op voorwaarde dat veneuze terugkeer naar het hart normaal is.

Introductie en definitie:

Hartfalen is een klinisch syndroom waarbij het hart niet in staat is om voldoende bloed te pompen om te voldoen aan de metabole behoeften van het lichaam bij normale vullingsdrukken, op voorwaarde dat veneuze terugkeer naar het hart normaal is. Systolische linkerventrikelstoornis (LV) bestaat niet, wanneer de ejectiefractie (EF) minder is dan 45 procent. Het wordt meestal geassocieerd met een compenserende toename van het diastolisch volume, ongeacht of er symptomen of beperking van functies aanwezig zijn.

Geïsoleerde diastolische ventriculaire disfunctie falen is aanwezig wanneer het hart niet in staat is om goed te ontspannen tijdens diastole en kan te wijten zijn aan een verdikte (hypertrofische) ventriculaire wand, infiltratieve cardiomyopathie of tachycardie. Congestief hartfalen (CHF) duidt een syndroom aan met complexe en variabele symptomen en tekenen waaronder dyspneu, verhoogde vermoeidheid, tachypneu, tachycardie, pulmonaire crepitaties, cardiomegalie, ventriculaire galop en perifeer oedeem.

Waarom zouden we hartfalen moeten behandelen?

Hartfalen is een veel voorkomende aandoening die 4, 8 miljoen mensen treft in de VS, met 400.000 - 700.000 nieuwe gevallen die elk jaar worden ontwikkeld. Ongeveer 1, 5 - 2, 0 procent van de bevolking heeft hartfalen en de prevalentie stijgt tot 6-10 procent bij patiënten van 65 jaar of ouder.

Twintig miljoen patiënten hebben een asymptomatische beschadiging van de hartfunctie en zullen waarschijnlijk de symptomen van hartfalen ontwikkelen in de komende 1-5 jaar. Hartfalen is de enige ernstige cardiovasculaire aandoening die toeneemt in incidentie en prevalentie. Ondanks toegenomen waakzaamheid door intramurale zorg, wordt een derde van de patiënten die in het ziekenhuis werden opgenomen voor hartfalen binnen 90 dagen weer opgenomen.

Bijna 250.000 patiënten overlijden als gevolg (direct of indirect) van hartfalen elk jaar. Het aantal sterfgevallen als gevolg van hartfalen is in de afgelopen 40 jaar vervijfvoudigd. Het risico op overlijden is 5-10 procent per jaar bij patiënten met milde symptomen en stijgt tot 30-40 procent per jaar bij patiënten met gevorderde ziekte. De kosten van ziekenhuisopname voor hartfalen zijn twee keer zo hoog als voor alle vormen van kanker.

Mechanisme van hartfalen:

Het is belangrijk op te merken dat patiënt-symptomen gerelateerd zijn aan CHF, waarbij de overleving van de patiënt gerelateerd is aan progressieve verslechtering van het falende myocard. Als er geen gevolg aan wordt gegeven, is er sprake van een pompstoornis of een disfunctie van de hartspier.

De eerste aanval op het hart (ischemisch letsel) leidt tot daaropvolgende veranderingen in de geometrie van de LV en dit proces staat bekend als ventriculaire remodellering (VR), die progressief is en uiteindelijk leidt tot ventriculaire disfunctie en falen. Mogelijke mechanismen waardoor de progressieve verslechtering van het hart van de oorzaak wordt overbelast, wordt beschreven in figuur 1.

Het schema van gebeurtenissen dat leidt tot de ontwikkeling van symptomen bij congestief hartfalen wordt geschetst in figuur 2.

Compenserende mechanismen bij hartfalen kunnen worden besproken in termen van:

een. Autonoom zenuwstelsel

b. niertjes

c. Endotheline-1

d. Arginine vasopressine

e. Atriale en hersenneuropeptide

f. prostaglandines

g. Aflevering per perifere zuurstof

h. Anaëroob metabolisme

Evaluatie van patiënt:

De belangrijkste doelen zijn: -

(a) Om de aard en ernst van hartafwijkingen te identificeren.

(b) Karakteriseren van de aard en ernst van de functionele beperking van de patiënt

Aard en ernst van hartafwijking:

een. Een volledige geschiedenis en lichamelijk onderzoek is vereist.

b. Tweedimensionale doppler-echo; dit helpt om te bepalen of primaire afwijking pericardiaal, myocardiaal of endocardiaal is en of het myocardiaal primair systolisch of diastolisch is.

c. Het toont ook een kwantitatieve beoordeling van afmetingen, geometrie, dikte en regionale wandbewegingsafwijking van rechter, linker ventrikel evenals kwantitatieve evolutie van pericardiale, valvulaire en vasculaire structuur.

d. Andere uitgevoerde tests zijn

(a) Radionuclide ventriculografie

(b) X-stralenborst (hartvergroting, pulmonaire congestie, intrinsieke longziekte).

(c) Een 12-afleidingen ECG (voorafgaand myocardinfarct, linkerventrikelhypertrofie, diffuse hartspierziekte of hartbeschadiging).

(d) Coronaire Arteriografie (letsels en mate van coronaire aderobstructie).

(e) Positron-emissietomografie (onderzoek naar de levensvatbaarheid van het myocard)

(£) Myocardiale biopsie (Alleen middelen om een inflammatoire of infiltratieve stoornis te bevestigen)

Aard en ernst van functionele beperking:

Patiënten met hartfalen ervaren meestal dyspnoe of vermoeidheid (of beide) op inspanningsniveaus die goed worden verdragen door mensen zonder hartfalen. De ernst van de symptomen wordt bepaald door de schaal geïntroduceerd door New York Heart Association (NYHA).

Patiënten krijgen 1 tot 4 functionele klassen toegewezen, afhankelijk van de mate van inspanning; nodig om symptomen van hartfalen op te wekken.

Klasse I: Symptomen bij ongewone buitenactiviteit

Klasse II: Symptomen bij normale activiteit

Klasse III: Symptomen bij binnenshuis activiteit

Klasse IV: symptomen in rust.

Aanwezigheid en ernst van vochtretentie:

Patiënt wordt onderzocht op zijn lichaamsgewicht en er wordt geëvalueerd voor de mate van jugulaire veneuze uitzetting (de respons op buikcompressie) de aanwezigheidssterkte van orgaancongestie (vooral in longen en lever) en de omvang van perifeer oedeem in de benen, buik en beschermd gebied. Deze beoordeling speelt een cruciale rol bij het bepalen van de behoefte aan diuretische therapie. Patiënten moeten alleen als adequaat worden behandeld wanneer alle mogelijke inspanningen zijn gedaan om hun klinische toestand te verbeteren en hun onderliggende ziekte te stabiliseren.

Andere fysiologische afwijkingen:

Patiënten met hartfalen manifesteren een verscheidenheid aan hemodynamische, neuro-humorale en elektro-fysiologische abnormaliteiten die kunnen worden onthuld door gespecialiseerde testen. Katheterisatie van het rechter hart kan een lage cardiale output en verhoogde rechterd en links ventriculaire vullingsdrukken aantonen.

Bepalingen van bloedmonsters kunnen verhoogde niveaus van zowel vasoconstrictieve als vasodilaterende hormonale factoren vertonen, waaronder norepinefrine, renine en angiotensine, vasopressine, enz. Ambulante elektrocardiografische monitoring kan frequent en complex atriaal aantonen en; ventriculaire aritmieën. Invasieve elektrocardiografische testen kunnen ernstige ritmestoornissen na elektrische stimulatie aan het licht brengen.

Preventie van hartfalen:

Dit kan worden gedaan door de aanvankelijke verwonding, de verdere progressie ervan en het voorkomen van verslechtering na de verwonding te voorkomen.

Preventie van initiële schade:

Interventies die de kans op het beginnende hartletsel verminderen, dwz dat risicofactoren voor de beheersing van de kransslagaders (hypertensie, hyperlipidemie en roken) het risico op hartfalen en overlijden kunnen verminderen.

Voorkomen van verdere schade:

Bij patiënten met een acuut myocardinfarct kan het gebruik van reperfusiestrategieën (trombolyse of angioplastiek) en een neurohormonale antagonist (ACEI en / of bètablokker) de mortaliteit verminderen, vooral bij patiënten met een eerdere hartspierbeschadiging.

Preventie van letsel na verwonding:

Bij patiënten met een linkerventrikeldisfunctie na een recente of op afstand gelegen verwonding, kan het gebruik van een neurohumorale antagonist (ACEI of bèta-blokkers) het risico op overlijden en de ontwikkeling van hartfalen verminderen. Gecombineerde neurohumorale blokkade (ACEI en betablokkers) kunnen aanvullende voordelen opleveren.

Behandeling:

Algemene maatregelen voor het beheer van hartfalen:

(i) Maatregelen om het risico op een nieuwe hartaanval te verkleinen:

(a) Modificaties in levensstijl, waaronder, Stoppen met roken, Gewichtsvermindering bij patiënten met obesitas.

(b) Beheersing van hypertensie, hyperlipidemie en diabetes mellitus en

(ii) Maatregelen om het vochtsaldo te handhaven:

Beperk de dagelijkse inname van zout tot een gematigde graad, dat wil zeggen minder dan 3 gram per dag en het gewicht moet dagelijks worden gemeten om het vroege optreden van vochtretentie te detecteren.

(iii) Maatregelen ter verbetering van de fysieke conditie:

Patiënten met hartfalen; dient niet te worden geïnstrueerd om hun lichamelijke activiteit te beperken, maar moet worden aangemoedigd om zich in redelijke mate te oefenen om fysieke deconditionering te voorkomen of ongedaan te maken.

(iv) Aanbevolen maatregelen bij geselecteerde patiënten:

Waaronder:

(1) Beheersing van ventriculaire respons bij patiënten met atriale fibrillatie of andere supraventriculaire tachycardieën.

(2) Antistolling bij patiënten met atriale fibrillatie of een eerdere embolische gebeurtenis.

(3) Coronaire revascularisatie bij patiënten met angina pectoris (en bij patiënten met ischemisch maar levensvatbaar myocard).

(v) Farmacologische te vermijden maatregelen:

Waaronder:

(i) Gebruik van anti-aritmische middelen om asymptomatische ventriculaire aritmieën te onderdrukken

(ii) Gebruik van de meeste calciumantagonisten

(iii) Gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire middelen.

(vi) Andere aanbevolen maatregelen:

Deze moeten omvatten:

(a) immunisatie van influenza en pneumokokken en

(b) Sluit poliklinische surveillance om vroeg bewijs van klinische verslechtering te detecteren.

Geneesmiddelen gebruikt bij hartfalen:

een. diuretica

b. Angiotensine converteren van enzymremmers

c. Beta-adrenerge receptorblokkers

d. vingerhoedskruid

e. Hydralazine-nitraatcombinatie

f. Angiotensine Receptor Blokers

g. Aldosteron-antagonisten

h. Calciumantagonisten

ik. Anti-aritmische therapie

j. anticoagulantia

k. Outpatiënten Intravenus Positieve intraveneuze therapie

Om het effect van verschillende farmaco-therapeutische middelen op hartfalen te begrijpen, moet men een idee hebben over de fysiologische en farmacologische werking van catecholaminereceptoren. In dit artikel zal het gebruik van b-Blockers (BB) en angiotensine receptor blokkers (ARB) bij congestief hartfalen in detail worden besproken. BB's zijn naar voren gekomen als een sterke kanshebber voor langdurig gebruik vanwege een gunstig resultaat in de meest recente onderzoeken bij CHE-patiënten

Beta-adrenerge receptoren blokkers:

Klinisch voordeel van BB's bij de behandeling van chronisch hartfalen werd voor het eerst beschreven door Waagstein et al (1975) bij zeven patiënten met gedilateerde cardiomyopathie (CMP). BB's werken door te interfereren met acties van een endogeen neuro-hormonaal systeem primair, sympathisch zenuwstelsel.

Sympathische activering kan de ventriculaire volumes en druk verhogen door perifere vasoconstrictie te veroorzaken en door de natriumuitscheiding door de nieren te verminderen. Sympathische activering veroorzaakt ook aritmieën door de automatisering van hartcellen te vergroten, door de geactiveerde activiteit in het hart te verhogen en door de ontwikkeling van hypokaliëmie te bevorderen.

Door stimulatie van groei en oxidatieve stress in terminaal gedifferentieerde cellen, kan norepinephrine (NE) geprogrammeerde celdood (apoptose) veroorzaken. Al deze effecten worden gemedieerd door actie op Alpha -1, Beta-1 en Beta-2 adrenerge receptoren.

Er zijn drie soorten BB's ontwikkeld:

(1) Degenen die alleen selectief Beta-1-receptoren remmen (Metoprolol en Bisoprolol)

(2) Degenen die zowel Beta 1- als Beta-2-receptoren remmen (Propanolol en Bucindolol)

(3) Degenen die Beta-1, Beta-2 en Alpha-1 Adrenerge receptoren remmen (Carvedilol)

Het is aangetoond dat verschillende bètablokkers effectief zijn in gecontroleerde klinische onderzoeken, maar op dit moment is alleen carvedilol goedgekeurd voor het behandelen van chronisch hartfalen door de Amerikaanse FDA. Tabel 2 geeft een vergelijking van de farmacologische eigenschappen van BB's en tabel 3 vergelijkt de anti-adrenerge eigenschappen van BB's en ACE-remmers (ACEI's).

Mogelijke mechanismen waarmee BB's de ventriculaire functie in chronische CHF verbeteren:

1. Opregeling van B-receptoren.

2. Directe beschermende werking van het myocard tegen catecholaminetoxiciteit.

3. Verbeterd vermogen van noradrenerge sympathische zenuwen om norepinephrine te synthetiseren,

4. Verminderde afgifte van norepinephrine uit de uiteinden van de sympathische zenuwen.

5. Verminderde stimulatie van andere vasoconstrictieve systemen waaronder renine-angiotensine-aldosteron, vasopressine en endotheline.

6. Potentiëring van Kalikrein-Kinin-systeem en nationale vasodilatatie (toename van bradykinine)

7. Anti-aritmische effecten verhogen de ventriculaire fibrillatiedrempel.

8. Bescherming tegen catecholamine-geïnduceerde hypokaliëmie.

9. Verhoogde coronaire bloedstroom door het verminderen van de hartrat en het verbeteren van de diastolische perfusietijd; mogelijke coronaire dilatatie met vasodilator- B-blokker

10. Herstel van abnormale baroreflex-functie

11. Preventie van ventriculaire spierhypertrofie en vasculaire hermodellering

12. Antioxidante effecten (carvedilol?)

13. Verschuiving van vrije vetzuren naar koolhydraatstofwisseling (verbeterde metabole efficiëntie)

14. Vasodilatatie (bijv. Bucindolol, carvedilol)

15. Anti-apoptose-effect

16. Verbeterde bijdrage van het linker atrium aan het vullen van de linker hartkamer.

De daaropvolgende onderzoeken lieten zien dat B-blokkers tijdens het starten van de behandeling wel negatieve hemodynamische effecten vertonen, maar dat ze in feite de ventriculaire ejectiefractie bij chronische toediening verbeteren.

Effecten op de symptomen Kwaliteit van leven en lichaamsbeweging:

De observationele rapporten en gecontroleerde onderzoeken toonden de voordelen van B-blokkers voor symptomen, inspanningscapaciteit, ventriculaire functie, neuro-humorale activiteit en mortaliteit bij CHF. De studies met selectieve beta-1-geneesmiddelen, waaronder metoprolol en bisoprolol, hebben een verbetering van de symptomen aangetoond. De mate van voordeel hangt meer af van de mate van invaliditeit vóór de behandeling. Carvedilol heeft aangetoond dat het de symptomen en de inspanningstolerantie verbetert bij patiënten met hartfalen.

Effecten op de progressie van ventriculaire disfunctie en CHF:

Langdurige therapie met BB's heeft een verbetering van de linker ventrikel ejectiefractie (LVEF) met ongeveer 5-8% aangetoond in vergelijking met placebo. De toevoeging van BB's aan patiënten die ACEI's krijgen, vermindert niet alleen het disfunctioneren van de linker ventrikel, maar in sommige gevallen kan het ook de remodeling omkeren die het proces van hartfalen versnelt.

Na 3-6 maanden therapie met BB's worden verlagingen waargenomen in zowel systolische als diastolische volumes. De verbeteringen in de systolische functie die optreedt bij behandeling met een bètablokkers die langer dan drie maanden duurt, worden niet alleen ondersteund, maar ook versterkt door voortzetting van de behandeling.

Effecten op mortaliteit in CHF:

De studie met Metoprolol bij Dilated Cardiomyopathy (MDC) heeft een verlaging van 34% aangetoond van het risico op overlijden en / of de noodzaak van een harttransplantatie bij 383 patiënten. In de eerste cardiale insufficiëntie bisoprololstudie (CIBIS 1) werden 641 patiënten met ischemische of niet-ischemische cardiomyopathie behandeld met bisoprolol gedurende gemiddeld 23 maanden. Het behandelresultaat was een niet-significante vermindering van 20% van de mortaliteit (p = .22) en het risico op ziekenhuisopname voor hartfalen daalde met 34%.

Evenzo in CIBIS II, waarin 2647 patiënten met; matig tot ernstig hartfalen werd gestart op Bisoprolol of placebo naast het gebruikelijke therapiemiddelde tot 16 maanden. Er was 34% reductie in mortaliteit, 20% afname van het risico op ziekenhuisopname om welke reden dan ook en 32% afname van het risico op ziekenhuisopname voor hartfalen.

In de Metoprolol CR / XL werden gerandomiseerde interventionele trials bij hartfalen (MERIT-HF), ischemische of niet-ischemische patiënten met cardiomyopathie (3991) met mild matig en ernstig hartfalen, behandeld met metoprolol als aanvulling op conventionele therapie gedurende 6-20 maanden .

Voorlopige gegevens waren geassocieerd met een verlaging van de mortaliteit met 35%. Bovendien werden zowel plotselinge dood als overlijden door progressief hartfalen significant verminderd met respectievelijk 41% en 49%. In het Amerikaanse multicenter carvedilol-onderzoek (1094 patiënten), prospectief gevolgd door een enkele Data and Safety Monitoring Board, werd een vroegtijdige beëindiging van het onderzoek aanbevolen vanwege een verlaging van de mortaliteit met 65%.

In een onderzoek naar licht tot matig hartfalen in Australië en Nieuw-Zeeland werden 415 patiënten met ischemische of niet-ischemische cardiomyopathie carvedilol (tot 50 mg / dag) gedurende gemiddeld 19 maanden aan conventionele therapie toegevoegd. Er was een verminderd risico op klinische progressie met 26%. Bovendien was carvedilol-therapie geassocieerd met de 23% daling van het risico op ziekenhuisopname om welke reden dan ook.

Indicaties voor Betablockers:

(a) Patiënten met diastolische insufficiëntie

(b) Patiënten met systolisch falen (EE <40%)

(i) Asymptomatisch

(ii) NYHA Klasse II, III, IV

(d) Stabiele patiënten gedurende de voorafgaande 4-8 weken

Contra-indicaties voor het gebruik van bètablokkers:

(a) Bronchospastische ziekte, maar selectieve BB's kunnen in lage doses worden geprobeerd.

(b) Symptomatische bradycardie of een vergevorderd hartblok

(d) Patiënten die een hoge kans hebben om te worden behandeld met positief ionotroop middel voor ondersteuning van de bloedsomloop.

(e) Specifiek moet de behandeling niet worden gestart bij een patiënt met een acuut gedecompenseerd hartfalen, inclusief degenen die

(i) Een significante vochtretentie hebben die intensieve diurese vereist.

(ii) krijgen intraveneuze therapie voor hartfalen

(iii) Vereist ziekenhuisopname voor hartpatiënten.

Initiatie en onderhoud van de behandeling:

een. De behandeling wordt gestart in zeer lage doses, indien getolereerde hogere doses kunnen worden gegeven. Er moet worden gestreefd naar het bereiken van doeldoses, maar vanwege het hoge voordeel moeten zelfs lage doses worden gehandhaafd, als hoge doses niet worden getolereerd.

b. Tijdens perioden van klinische verslechtering als de patiënt lichte tot matige verslechtering ervaart, is het redelijk om door te gaan met de BB's terwijl er inspanningen worden gedaan om klinische stabiliteit te bereiken door het gebruik van diuretica en ace-remmers te optimaliseren.

c. Welke BB's moeten worden gebruikt: Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol, Bucindolol en labetalol? Deze vraag wordt vaak gesteld.

Allen hebben overlevingsvoordeel getoond ongeacht de verschillen in hun farmacologische eigenschappen. Het lijkt er daarom op dat bètablokkeringseffect primair verantwoordelijk is voor waargenomen voordelen. Carvedilol als extra anti-oxidant eigenschap.

De lopende grootschalige studie, de Carvedilol of Metoprolol, European Trial (COMET), die de overlevingseffecten van Carvedilol en Metoprolol vergelijkt in meer dan 3000 patiënten met chronisch hartfalen die tot vier jaar lang zijn behandeld. De resultaten van deze studie zullen beschikbaar zijn tegen het jaar 2001.

De COPERNICUS-STUDIE (Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Trial), waarbij 18.000 patiënten met ernstig hartfalen zullen ingaan op het gebruik van BB met Carvedilol. De behandeling van CHF kreeg een nieuw inzicht met het gebruik van geneesmiddelen die progressieve LV-disfunctie en -modellering door neurohumorale blokkade voorkomen of remmen. De rol van BB's in dit aspect is uitgebreid bewezen door klinische proeven.

Ze worden nu gebruikt als standaardtherapie bij patiënten die symptomatisch blijven ondanks behandeling met ACE-remmers en diuretica. Zelfs worden ze gebruikt bij patiënten met ernstige (NYHA-IV) en de resultaten zijn bevredigd.

De huidige analyse toont aan dat carvedilol een aantrekkelijk maar complex mechanisme heeft, met voornamelijk bètablokkers en vasodilaterende eigenschappen, wat het zeer nuttig maakt bij patiënten met CHE. Bovendien heeft Carvedilol een anti-oxidant eigenschap die gunstig is bij het voorkomen van apoptose en het verbeteren van het cardioprotectieve effect van dit medicijn.

Angiotensine II-receptorantagonisten:

Een alternatieve benadering voor het remmen van de werking van angiotensine II bij patiënten met hartfalen is het gebruik van geneesmiddelen die angiotensine II-receptoren blokkeren. Deze middelen werden ontwikkeld op basis van het uitgangspunt dat interferentie met een renine-angiotensinesysteem zonder remmingen van Kininase alle effecten van ACE-remming zou veroorzaken zonder het risico van nadelige reactie die door hen wordt veroorzaakt.

Verschillende angiotensine II-receptorantagonisten zijn door de FDA goedgekeurd voor de behandeling van hypertensie. Er is beperkte ervaring met gecontroleerde onderzoeken bij patiënten met hartfalen. In de ELITE-studie (Evaluatie van Losartan bij ouderen) 722 patiënten ouder dan 65 jaar met hartfalen als gevolg van een ischemische of; niet-ischemische cardiomyopathie werd gerandomiseerd naar Losartan (tot 50 mg per dag) en Captopril (tot 150 mg per dag) die gedurende 48 weken aan de conventionele therapie werden toegevoegd.

Beide geneesmiddelen hadden vergelijkbare veranderingen in de nierfunctie, maar de behandeling met Losartan was geassocieerd met een 46% lager risico op overlijden, maar geen verschil tussen de twee op de frequentie van ziekenhuisopname voor hartfalen of voor het gecombineerde risico op morbiditeit en mortaliteit.

Evenzo was er in RESOLD Study (gerandomiseerde evaluatie van strategieën voor linkerventrikeldisfunctie) geen significant verschil in inspanningscapaciteit of in het risico op cardiale gebeurtenissen bij patiënten die werden behandeld met candesartan, enalapril of de combinatie.

Verschillende lange multicenter-onderzoeken (ELITE II; Val HeFT CHARM) zijn nu aan de gang om de efficiëntie van angiotensine-receptorblokkers bij overleving te evalueren, indien gebruikt als vervanging voor als een toevoeging aan ACE-remmers. Er is geen overtuigend bewijs dat angiotensine II-receptorantagonisten dubbelzinnig of beter zijn dan ACE-remmers bij de behandeling van hartfalen. Daarom mogen ze niet worden gebruikt bij patiënten met hartfalen die geen voorafgaand gebruik van de ACE-remmer hebben en mogen ze niet worden vervangen door ACE-remmers bij patiënten die ACE-remmer zonder problemen verdragen.

Ze worden alleen aanbevolen aan patiënten die een ernstig nadelig effect hebben, zoals angio-oedeem en hardnekkige hoest, maar de bijwerkingen zijn vergelijkbaar met ACE-remmers als hypotensie, verslechtering van nierfuncties en hypokaliëmie.

Aldosteron-antagonisten:

Gebruik van middelen die de effecten van aldosteron blokkeren, bijv. Spironolacton en remmende werking van het renine-angiotensinesysteem hebben bij patiënten met hartfalen. Hoewel kortdurende therapie met zowel ACE-remming als angiotensine II-antagonisten de circulerende niveaus van aldosteron kunnen verlagen, is een dergelijke onderdrukking wel of langdurige behandeling niet duidelijk is.

Blokkade van de werking van aldosteron kan dus niet alleen verschillende gunstige effecten op de natrium- en kaliumbalans uitoefenen, maar kan ook het risico op progressie van hartfalen verminderen, zoals blijkt uit de RALE-studie (gerandomiseerde Aldactonevaluatiestudie).

In deze studie 1663 patiënten van ischemische / niet-ischemische cardiomyopathie met hartfalen (recente of huidige klasse IV) follow-up gedurende 24 maanden door toevoeging van spironolacton tot 25 mg / per dag of placebo tot conventionele behandeling.

Dit ging gepaard met een vermindering van 27% van de mortaliteit, 36% minder hospitalisatie voor hartfalen, 22% vermindering van het gecombineerde risico op overlijden of hospitalisatie om welke reden dan ook. De behandeling werd goed verdragen, behalve voor het optreden van gynaecomastie bij 8-9% van de patiënten.

Het gebruik van lage doses spironolacton moet worden overwogen bij patiënten met recente of huidige klasse IV-symptomen van hartfalen, naast de conventionele behandeling voor hartfalen. Proeven worden uitgevoerd voor nieuwe middelen die het proces van hartfalen kunnen veranderen, remmen of vertragen en de overlevingskansen van hartpatiënten verbeteren.

Sommige nieuwe middelen worden in klinische onderzoeken onderzocht als:

een. Nieuwere diuretische benaderingen omvatten de directe aldosteronantagonisten (eplerenon) en de toevoeging van spironolacton aan lisdiuretica voor het maximaliseren van cardio-bescherming.

b. Bij patiënten met hartfalen is aangetoond dat Omapatrilat effectiever is in het verbeteren van de symptomen en het verminderen van het gecombineerde risico op overlijden en ziekenhuisopname dan de ACE-remmer Lisinopril (IMPRESS-trial).

c. Een inotroop medicijn. Calciumsensibilisator Levosimenden wordt geëvalueerd in klinische onderzoeken.

d. Drie vasopressine-receptorantagonisten (VAPTANS) worden bestudeerd.

e. Meerdere endotheline-remmers (Bosenten etc.) worden geëvalueerd bij patiënten met CHE

f. VEGF-vasculaire endotheliale groeifactor - verlicht bewegingsintolerantie secundair aan hartfalen door VEGF te injecteren in skeletspieren.

g. Cytokines, Tumor Necrosis Factor: TNF-R fusie-eiwit (ETANERCEPT) - wordt gebruikt in studies bij patiënten met gevorderd hartfalen. Voorlopige studies suggereren dat entanercept de cardio-inflammatoire cytokines IL-IB en IL-6 zal suppen, terwijl de ontstekingsremmende cytokines IL- 10 toenemen. Deze effecten lijken te zijn geassocieerd met verbeterd klinisch functioneren en regressie van ventriculaire remodeling, cytokine IL- 10 is met succes gebruikt om virale myocarditis te behandelen.

h. Het hersen-natriuretisch peptide-gebruikt met herhaalde toediening als een therapie voor CHE

ik. Met nieuwe proeven en nieuwere middelen lijkt het toekomstige beheer van hartfalen zeer helder te zijn en hopen dat het mogelijk zal zijn om de morbiditeit en mortaliteit en frequente ziekenhuisopname bij patiënten met congestief hartfalen van welke oorzaak dan ook, ischemisch of niet-ischemisch, te verminderen.