Benadering van het management van chronische diarree

Benadering van het beheer van chronische diarree door Pankaj Tyagi, Gopal K Sachdev!

Introductie en definitie:

Diarree wordt het best gedefinieerd als een verhoogde liquiditeit of verminderde consistentie van ontlasting die gewoonlijk gepaard gaat met een toename van de frequentie tot meer dan normaal. Omdat de normale frequentie van ontlasting varieert tussen verschillende personen, is het moeilijk om een ​​bovenlimiet van de normale frequentie van stoelgang in de algemene bevolking te definiëren. Acute diarree regelt meestal binnen 2-3 weken. Elke diarree die langer dan 3 weken aanhoudt, wordt aangeduid als 'chronische diarree'.

Pathogenetische mechanismen van diarree:

Omdat de belangrijke afwijking van ontlasting bij diarree een toename van de hoeveelheid water in de ontlasting is, is er altijd enige afwijking in absorptie of uitscheiding van water in het darmlumen. Normaal komt er elke dag 9 L vocht in het maagdarmkanaal.

een. 2 L door directe inname

b. 1 L als speeksel

c. 2L als maagsap

d. 4L als gal-, pancreas- en dunne darmsecreties.

Na passage door de dunne darm wordt 4 tot 5 liter vocht geabsorbeerd in het jejunum en 3 tot 4 liter in het ileum; 800 ml wordt geabsorbeerd in de dikke darm. Aldus wordt ongeveer 200 ml / dag in de feces uitgescheiden. Een verhoogde vloeibaarheid van ontlasting kan optreden als gevolg van gestoorde functie van zowel kleine als dikke darm. Klinisch is het relatief gemakkelijker om erachter te komen of de diarree van kleine of grote darmoorsprong is. Daarom is het beter om de oorzaken van chronische diarree te classificeren op basis van een disfunctie van de dunne of dikke darm.

pathofysiologie:

Dunne darm diarree:

De belangrijke functies van de dunne darm zijn:

een. Spijsvertering en opname van voedingsstoffen (eiwitten, koolhydraten, lipiden)

b. Absorptie van water en elektrolyten

De spijsvertering van voedsel, hoewel het in de dunne darm voorkomt, wordt bevorderd door uitscheiding van gal uit de lever en uitscheidingen van de alvleesklier. Normaal gesproken omvatten de geïntegreerde processen van digestie en absorptie een luminale fase waarin voedingsvetten, eiwitten en koolhydraten worden gehydrolyseerd en oplosbaar gemaakt, grotendeels door afscheiding uit de pancreas en de gal; een tweede of mucosale fase waarin terminale hydrolyse van koolhydraat en peptiden optreedt en vetten worden verwerkt en vervolgens worden verpakt voor cellulaire export; en ten slotte een verwijderingsfase, waarin geabsorbeerde voedingsstoffen de vasculaire of lymfatische circulatie binnenkomen.

De mechanismen die kunnen leiden tot diarree als gevolg van afwijkingen van de dunne darm zijn:

een. Overmatige osmotische belasting in de darm leidt tot overmatige vloeistof in het lumen

b. Vanwege secretie van de isotone vloeistof in de darm

c. Verhoogde beweeglijkheid van de darm

d. Verhoogde afscheiding van vocht in de darm

Klinisch gezien is het het eerste mechanisme, alleen of in combinatie met andere mechanismen, dat verantwoordelijk is voor het optreden van chronische diarree van de oorsprong van de dunne darm.

Grote darm diarree:

De belangrijke functies van de dikke darm zijn:

een. Absorptie van extra water en elektrolyten uit de luminale inhoud, waardoor de ontlasting steviger wordt

b. Uitscheiding van slijm dat de doorgang van ontlasting smeert

Dus gemeenschappelijke mechanismen van diarree van dikke darmoorsprong zijn:

een. Verminderde opname van water en elektrolyten

b. Veranderde motiliteit

c. Overmatige exsudatie van vocht uit de ontstoken slijmvlies van de dikke darm

Diagnostische aanpak van patiënten:

Wanneer geconfronteerd met een patiënt van 'chronische diarree', moeten de volgende vragen worden beantwoord: A. Is de diarree van de oorsprong van kleine of grote darm?

De klinische kenmerken die nuttig zijn om deze twee soorten diarree te onderscheiden zijn als volgt:

B. Wat is de oorzaak van dunne darm diarree:

Wanneer er sprake is van een organische ziekte van de dunne darm, is mal-absorptie vrijwel altijd aanwezig, wat resulteert in osmotische diarree. Samen met dit is er een element van hyper-secretie en veranderde motiliteit.

Bij de meeste dunne darmziekten die gepaard gaan met actieve ontsteking, is mal-absoptie het overheersende mechanisme, terwijl exsudatie zeer weinig bijdraagt ​​aan de oorzaak van diarree.

De term uitscheidende diarree verwijst naar diarree die wordt veroorzaakt door abnormaal ionentransport in darmepitheelcellen. Het uitscheidingsmechanisme werkt meestal bij acute diarree, gemedieerd door verschillende entero-toxines.

Zelden is er chronische secretoire diarree die kan worden gemedieerd door:

een. Geneesmiddelen zoals misbruik van laxeermiddelen, aminosahcylaten die worden gebruikt voor inflammatoire darmaandoeningen.

b. Malabsorptie van galzouten als gevolg van terminale ileale ziekte / deconjugatie bij bacterieel overgroei-syndroom.

c. Zelden kan er een hormoonproducerende tumor zijn, bijv. VlPoma, neuropeptiden, inflammatoire celproducten.

De klinische test die onderscheid kan maken tussen osmotische en secretaire diarree is dat vasten de osmotische diarree stopt, terwijl secretoire diarree aanhoudt. Ook onthult de ontlastingsanalyse dat bij osmotische diarree een osmotische kloof van 2 x (Na + K) veel lager is dan 290 mOsm / kg, de osmolaliteit van fecale vloeistof bij het verlaten van de endeldarm. Aan de andere kant kan bij secretoire diarree de osmolaliteit van de ontlasting hoofdzakelijk worden verklaard door Na, K en bijbehorende anionen, en de osmotische kloof is daarom klein.

Bij een klein aantal patiënten kan een primaire toename van de motiliteit verantwoordelijk zijn voor milde tot matige chronische diarree die gewoonlijk gedurende 48 uur aanhoudt. vasten. Abnormale GI-motiliteit wordt algemeen beschouwd als een mogelijke oorzaak van diarree, abnormale motiliteit kan milde tot matige diarree veroorzaken (fecale gewichten meestal minder dan 800 g / dag), die gedurende 48 uur kunnen aanhouden. periode van vasten.

Verhoogde beweeglijkheid resulteert waarschijnlijk in diarree door bolus als vloeistof snel door de darm te duwen, waardoor de contacttijd van deze vloeistof met absorptieve epitheliale cellen (een proces dat soms wordt aangeduid als "intestinale haast") wordt verminderd.

Sommige chronische diarreeziekten die mogelijk of waarschijnlijk voornamelijk of gedeeltelijk worden veroorzaakt door hypermotiliteit zijn:

een. hyperthyreoïdie

b. Diabetische autonome neuropathie

c. Postvagotomie en post-cholecystectomie

d. Ileale resectie

e. Medullair carcinoom van de schildklier

f. Kwaadaardig carcinoïdsyndroom

De laatste twee oorzaken zijn zeer ongebruikelijk en bij de andere oorzaken biedt een goede klinische geschiedenis meestal de diagnose.

Wat is de oorzaak van osmotische diarree?

Mal-absorptie syndroom (MAS) is in de meeste gevallen de oorzaak van osmotische diarree (behalve chronisch misbruik van osmotische laxeermiddelen). Mal-absorptie syndroom wordt gedefinieerd als falen van absorptie van ten minste twee voedingsstoffen.

een. MAS kan te wijten zijn aan

b. Mucosale ziekte

c. Alvleesklier ziekte

d. Bacterieel overgroei syndroom

e. Lever- en galaandoening

f. Post-operatief, bijv. Na gastrectomie, maagzweerchirurgie

Is Mal-Absorption aanwezig?

De tests die worden gebruikt voor de bevestiging van MAS zijn:

Macro-voedingsstoffen MAS:

(a) Faecale vetuitscheiding - normale 24 uur dikke excretie is 6-7 g (6% van de inname). De uitscheiding is veel hoger in de pancreasziekte dan in de dunne darmziekte, omdat lipase alleen door de pancreas wordt geproduceerd.

(b) Het D-Xylose-testprincipe van de test is dat deze pentose suiker passief wordt geabsorbeerd door de proximale dunne darm, niet wordt gemetaboliseerd in het lichaam en onveranderd wordt uitgescheiden door de nier. Normaal wordt meer dan 20% ervan in de eerste 5 uur na inname via de urine uitgescheiden. De abnormale test is indicatief voor malabsorptie als gevolg van een ziekte van de dunne darm.

Micro-Nutriënten MAS:

(a) serumcalcium, zink, magnesium, folaat en ijzer; lagere waarden van deze mineralen zijn te vinden in verschillende malabsorptieve aandoeningen.

(b) Schillingstest voor opname van vitamine B12.

Wat is de oorzaak van Mal-absorptie?

(een) Diagnose van dunne darmaandoeningen:

(1) Bariumcontrastonderzoeken (Barium Meal Follow Through en Enteroclysis), niet-specifieke tekenen van malabsorptie waargenomen in Ba MFT-onderzoek zijn flocculatie van barium en fragmentatie en segmentatie. Studies kunnen ook morfologische afwijkingen vertonen, zoals stricturen, fistels, blind-loops enz.

(2) Biopsie van de dunne darm (Jejunal / distale duodenum) - biopsie moet worden genomen in alle gevallen van dunne darm diarree. De ziekte gediagnosticeerd op biopsie wordt gegeven in Tabel 1

(b) Diagnose van chronische pancreatitis:

I. Tests van de pancreasfunctie:

een. geheimtest

b. bentiromide-test

c. pancreolauryl-test

d. lundh maaltijdtest

e. dubbele schilhng-test

II. Tests van morfologie van de alvleesklier:

een. Gewone röntgenstraal - voor verkalking van de alvleesklier

b. CT-scan buik

c. ERCP (endoscopische retrograde cholangio-pancreatografie)

d. MRCP (magnetic resonance cholangio-pancreatography)

Is het een alvleesklier of kleine darm oorzaak van mal-absorptie?

De onderscheidende punten tussen deze twee zijn als volgt:

(c) Bacterieel overgroei-syndroom:

De tests voor bacteriële overgroei zijn:

een. Cultuur van intestinale aspirine

b. glycocholzuur ademtest

c. "C Xylose ademtest

d. Glucose waterstofademtest.

Wat is de oorzaak van dikke darm diarree?

Dikke darm diarree is meestal te wijten aan ofwel veranderde motiliteit (prikkelbare darm syndroom) of verhoogde exudatie van ontstoken colon (colitis) die infectueus of niet-infectieus kan zijn. Kenmerkend voor ontlasting bij darmontsteking is een klein volume, waterig, gemengd met slijm met of zonder vers of veranderd bloed.

Prikkelbare darm syndroom:

Gekenmerkt door diarree in verband met abdominale volheid, gevoel van onvolledige evacuatie van stoelgang en normale darmslijmvlies

Colitis:

De ontsteking van de dikke darm leidt tot de vorming van grote hoeveelheden exsudaat in de vorm van slijm en bloed. Grote darm is ook de plaats van vloeistofabsorptie (ongeveer 800 ml / dag). Elke ontsteking van het darmslijmvlies belemmert ook de vloeistofabsorptie en draagt ​​dus bij aan diarree. Bovendien is de ontsteking ook geassocieerd met verhoogde motiliteit van de dikke darm. Chronische diarree als gevolg van colitis kan worden veroorzaakt door

(i) Besmettelijke oorzaken:

een. Tuberculose

b. schistosomiasis

c. Campylobacter en Yersinia (meestal acute diarree)

(ii) Niet-infectieus:

een. Inflamatoire darmaandoening

b. microscopische en collagene colitis

c. ischemische colitis

d. radatie colitis

e. diverticulitis

f. drugs (NSAID's, goud, penicillamine, salicylaten)

Tests voor diagnose:

een. Geschiedenis: aanwezigheid van bloed en slijm duidt op ontsteking

b. Krukonderzoek - aanwezigheid van bloed / parasiet

c. Lower GI endoscopisch onderzoek

d. Barium klysma.