Acuut myocardiaal infarct (MI): 'A Concern for the Physician'

Acuut myocardiaal infarct (MI): 'A Concern for the Physician' - PD Khandewal, P Saxena. R Jain!

Invoering:

Myocardinfarct (MI) is tegenwoordig een groot gezondheidsprobleem en treft niet alleen ouderen, maar ook jongere personen in de 3 e en 4 decennia. Incidentie van acute MI in de VS is 3 per minuut of 1, 5 miljoen gevallen per jaar. Indiase gegevens wijzen op een incidentie van 30 per 1000 op het platteland en 80 per 1000 in de stedelijke bevolking. Het is significant dat het risico op coronaire hartziekte (CHD) in de stad met een factor 9 is toegenomen en de plattelandsbevolking in de afgelopen twintig jaar tweevoudig is toegenomen. In dit verband wordt preventie van MI nog belangrijker.

MI is meestal te wijten aan intra-coronaire dynamische veranderingen in een atherosclerotische plaque die leidt tot occlusie van de kransslagader. Drie opeenvolgende stappen in de ontwikkeling van MI omvatten de ontwikkeling van atherosclerotische plaque; plaque verstoring en trombusvorming met occlusie van infarct gerelateerde slagader.

Daarom zouden logische stappen bij het voorkomen van MI zijn:

een. Preventie van ontwikkeling van plaque, die onder primaire preventie valt

b. Stabilisatie van plaque

c. Preventie van plaqueruptuur

d. Minimaliseren van trombusvorming

e. Vroegtijdige opening van een infarct-gerelateerde slagader.

Primaire preventie:

Voor een grondig begrip van primaire preventie, moet men de risicofactoren voor atherosclerose identificeren en leren kennen.

Risicofactoren voor atherosclerose en hun beheersing:

Er zijn verschillende risicofactoren voor atherosclerose.

Deze kunnen grofweg in twee groepen worden verdeeld:

(a) Modificeerbaar zoals roken, diabetes, hypertensie en syndroom X

(b) Niet wijzigbaar, zoals leeftijd, geslacht en erfelijkheid

Hiervan is alleen voor drie van de bovengenoemde factoren een oorzakelijk verband vastgesteld, namelijk roken, hypertensie en hyperlipidemie.

1. Roken:

Verschillende studies hebben melding gemaakt van de relatie tussen roken en MI. Het effect van roken is niet alleen te wijten aan nicotine maar ook aan 4.000 andere bestanddelen van sigarettenrook, zoals thiocyanaat en koolmonoxide. Rokers hebben een 3-5 maal hoger risico op CHZ in vergelijking met niet-rokers. Staken van roken verlaagt het risico voor niet-rokers binnen 3 jaar na stoppen met roken (Multiple Trials Intervention Trial). Roken werkt op alle stadia van de atherogenese.

Het kan de ontwikkeling van tandplak bevorderen door:

een. Verwonding aan endotheelcellen

b. Bloedplaatjesactivering

c. Vermindering van HDL-cholesterol en

d. Verminderde prostacyclineproductie

Het kan plaqueruptuur bevorderen door nicotine geïnduceerde acute stijging van BP en hartslag.

Roken kan trombusvorming over een verstoorde plaque bevorderen door:

een. Bloedplaatjesadhesie en activering

b. Verhoogd fibrinogeen

c. Verhoogde tromboxaanafgifte en

d. Abnormale bloedreologie

Preventieve maatregelen tegen roken:

(a) Advisering door een arts heeft een succespercentage van 6, 1 procent.

(b) Zelfhulp die biofeedback induceert met een slagingspercentage van 18, 1 procent.

(c) Farmacologische methoden zoals nicotinegom en -pleisters, die een slagingspercentage van 20-26 procent hebben.

(d) Methoxasorlen (die het metabolisme van nicotine verlaagt)

(e) AMPA / Kinate-receptorblokkers

2. Hyperlipidemie:

Een verhoging van het cholesterolgehalte in het bloed boven 200 mg / dl hangt samen met een 4-6-voudige toename van het risico op CHD. HDL-cholesterol is beschermend omdat het cholesterol uit de plaque verwijdert door omgekeerd transport, terwijl geoxideerd LDL plaquevorming initieert door de opname ervan in macrofagen om schuimcellen te vormen, vorming van vetstrepen, gevolgd door soepele celproliferatie.

Het is de verhouding van Totaal: HDL en LDL: HDL die belangrijker is dan individuele niveaus van HDL of LDL. Indiërs hebben hoge triglyceriden- en VLDL-niveaus in vergelijking met westerse populaties. Ook komt atherosclerose bij Indiërs misschien voor op een lager cholesterolniveau in vergelijking met de westerse bevolking.

Preventieve maatregelen:

Het verminderen van de inname van totaal vet en cholesterol en een bescheiden toename van de inname van onverzadigd vet helpt bij het voorkomen van hyperlipidemie en de nadelige effecten ervan. Verhouding tussen meervoudig onverzadigde, enkelvoudig onverzadigde en verzadigde vetzuren, alsmede omega 3- en omega 6-vetzuren in voeding zijn belangrijk. Geraffineerde mosterdolie en ghee hebben een goede omega 3 tot omega 6-verhouding, terwijl visoliën rijk zijn aan omega 6-vetzuren.

3. Hypertensie:

Verhoging van zowel systolische als diastolische BP is geassocieerd met een 27% verhoogd risico op CHD-events.

Preventieve maatregelen:

Afgezien van optimale farmacologische therapie, omvatten niet-farmacologische maatregelen gewichtsverlies, aerobe oefeningen, vermindering van natriuminname, verminderd alcoholgebruik en voorlichting over hypertensie.

4. Obesitas en fysieke activiteit:

Obesitas wordt geassocieerd met hypertensie, afwijkingen van het lipidenprofiel en glucose-intolerantie, die allemaal verbeteren bij gewichtsvermindering. Vermindering van het gewicht van obese niveaus tot een ideaal lichaamsgewicht vermindert het risico op MI met 35-55 procent. BMI (Quetelet's index) moet 27, 3 kg / m 2 voor vrouwen en 27, 8 Kg / m 2 voor mannen zijn.

Preventieve maatregelen:

Vetarm, vezelrijk, matig tot zeer caloriearm dieet, verhoogde fysieke activiteit, zijn nuttig en hebben hun eigen voordelen en risico's. Men moet een organische oorzaak voor obesitas niet vergeten.

5. Post menopauzale vrouwen:

De percentages CHD zijn relatief laag onder vrouwen in de pre-menopauze, maar stijgen sterk met de leeftijd. Ratio van tarieven tussen mannen en vrouwen wordt smaller naarmate ze ouder wordt. HRT vermindert het risico met 40-50 procent. Oestrogeen verlaagt LDL met 4 procent en HDL met 10 procent bij een dagelijkse dosis van 0, 625 mg. Het vermindert ook de vasculaire tonus en de arteriële impedantie, terwijl de bloedstroom wordt verhoogd.

6. Diabetes:

Insulineresistentie, hoge triglyceriden, lage HDL, centrale adipocity en hypertensie die veel voorkomen bij type 2 diabetes mellitus, bevorderen de atherogenese. Niet-enzymatische glycatie van LDL signaleert de initiële gebeurtenissen in atherogenese. Andere lipoproteïnen zoals triglyceride-rijk deeltje of lipoproteïne verhogen de aggregatie van bloedplaatjes.

Een verhoogd fibrinogeengehalte kan ook een rol spelen. Preventieve maatregelen: omvatten controle van het dieet, orale hypoglycemische middelen (hypoglycemics of anti-hyperglycemics) en insuline, waarbij de keuze afhankelijk moet zijn van het patiëntprofiel en insuline.

7. Dieetfactoren:

Verhoogde inname van verzadigd vet en transvetzuren in de voeding is geassocieerd met een verhoogd risico op MI. Factoren zoals fruit, groenten, vezels, mono- en meervoudig onverzadigde vetzuren en een matige hoeveelheid alcohol zijn beschermend. Eén drankje per dag vermindert het risico met 30-50 procent.

8. Lipoproteïne a:

Lipoproteïne-a bestaat uit een apolipoproteïne (a) molecuul gebonden aan het apolipoproteïne B-100 deel van LDL door een sulfydryl-link. Het heeft homologie met plasminogeen en remt fibrinolyse door te concurreren met plasminogeen. Niveaus hoger dan 30 mg / dl worden beschouwd als verhoogd. Preventiemaatregelen omvatten nicotinezuur, bezafibraat, oestrogeen en stanazol.

9. Psychologische factoren:

Zoals depressie, angst en andere psychologische stress lijken het risico op CHZ te verhogen.

10. Hemostatische risicofactoren:

Fibrinogeen, plasminogeen-activator-remmer PA, von Willebrand-factor, factor VII en verhoogde niveaus van homocysteïne gaan gepaard met een verhoogd risico op CHD, maar hun rol is nog steeds niet bewezen.

Mechanisme van secundaire preventie:

Zodra zich een atheromateuze plaque vormt, scheurt deze en plaatst de trombusvorming daar bovenop nadat deze leidt tot coronaire arteriële occlusie en MI.

Preventie van plaqueruptuur:

Breuk van een plaque kan worden voorkomen door drie mechanismen.

Vermindering van mechanische krachten:

Bètablokkers door het voorkomen van een stijging van catecholamines verminderen de hemodynamische stress op plaques en voorkomen breuk.

Stabilisatie van plaque:

(1) door lipidenverlagende middelen:

HMG-co-enzym A-reductaseremmers zoals statines verlagen het lipidegehalte en de macrofaagdichtheid, waardoor verdikking van de vezelachtige dop wordt voorkomen. Behalve plaquestabilisatie bezitten statines ook anti-inflammatoire en anti-trombotische eigenschappen. Andere lipidenverlagende middelen omvatten Cholestyramine en fibrinezuurderivaten zoals gemfibrozil.

(2) ACE-remmers:

Zoals Ramipril en captopril werken door vasculaire bescherming als gevolg van verhoogde bradykininespiegels en onderdrukking van gladde spiercellen als gevolg van angiotensine converting enzyme dat erin zit. Ze bevorderen ook fibrinolyse.

(3) Antioxidanten:

Gegevens wijzen erop dat oxidatie van LDL het atherogene proces versnelt door monocyten aan te trekken, macrofaag stimulerende auto-antilichaamvorming, vorming van schuimcellen en toenemende vasculaire tonus. Gegevens uit klinische onderzoeken met antioxidanten in CHD zijn tegenstrijdig. CHAOS-studie toont een afname van CHD van 40 procent bij patiënten die vitamine E 400-800 eenheden / dag kregen. Ter vergelijking: de Finse en HOPE-onderzoeken lieten geen enkel voordeel zien. Het doel van Hope Trial is met twee jaar verlengd voor verdere bevestiging.

(4) Antibiotica:

Hoewel verschillende pathogenen (Chlamydia pneumoniae, Helicobacterium pylori, Herpes-virus, Cytomegalovirus en influenzavirus) zijn geïmpliceerd, bestaat het sterkste bewijs voor C pneumoniae (1996, Hammond et al.). In één onderzoek werd een verhoogde antilichaamtiter met risico op het ontwikkelen van MI aangetoond en het risico verzwakt met toediening van Azitromycine 500 mg BD gedurende 3-6 dagen. De rol van deze pathogenen en antibiotica in de preventie van CHD blijft echter controversieel.

Preventie van Vasoconstrictie:

Calciumantagonisten diltiazem en verapamil zijn potente negatieve chronotrope en ionotrope middelen dan nifedipine. Door coronaire vasospasme te voorkomen, BP te verminderen, opnieuw arriverende aritmieën en een verminderde zuurstofbehoefte te voorkomen, zijn calciumkanaalblokkers nuttig bij het voorkomen van myocardinfarct.

Preventie van gesuperponeerde thrombusvorming:

Het gebruik van antitrombotische geneesmiddelen is geassocieerd met verminderde thrombusvorming.

Waaronder:

A. aspirine:

Door remming van cyclo-oxygenase vermindert het de plaatjesaggregatie. ISIS-2 laat een vermindering zien van 25 procent in mortaliteit en andere eindpunten van CHD.

B. Ticlopidine:

Remt de aggregatie van bloedplaatjes veroorzaakt door ADP. Thioenopyridine, een ander geneesmiddel van deze groep, dat werd gebruikt in de CAPRIE-studie, had een langere halfwaardetijd en een beter veiligheidsprofiel dan ticlopidine.

C. Orale anticoagulantia:

De rol hiervan is nog steeds strijdig. Momenteel onderzoekt de Coumarin - Aspirin Reinfarction Study (CARS) hun rol bij gebruik met aspirine.

D. Heparin:

Talrijke onderzoeken hebben een vermindering van MI en refractaire ischemie met gebruik van heparine-infusie aangetoond. Heparine met laag molecuulgewicht vertoont superieure resultaten in verschillende onderzoeken. In de ESSENCE-studie leidde Enoxaparine tot een verlaagd risico op overlijden of MI, 16 procent versus 19, 8 procent in vergelijking met ongefractioneerde heparine. Andere proeven omvatten FRISC en FRIC. Nieuwe HART II-studie heeft voordelen aangetoond van LMWH boven UFH in gevallen van AMI en met betrekking tot mortaliteit en herocclusie van IRA.

E. Glycoproteïne IIb / IIIa receptorantagonisten:

GpIIb / IIIa-receptor behoort tot een klasse van integrinen. Deze bevinden zich op het celmembraan van de bloedplaatjes met specificiteit voor het binden van fibrinogeen, wat leidt tot bloedplaatjesaggregatie door fibrinogeen te verankeren. De GpIIb / IIIa-receptorantagonisten voorkomen dat dit fibrinogeen aan de receptoren bindt.

Leden van deze klasse zijn Abciximab (Reopro); in de EPIC-studie ontvingen alle patiënten aspirine met abciximab voor PTCA en duurden ze 12 uur. Na deze procedure zag men een vermindering van 35% in Ml / overlijden na 30 dagen, die werd gehandhaafd tot 3 jaar. Andere voorbeelden zijn Lamifiban (PARAGON-trial), Tirofiban (PRISM-trial) en Eptifiban (PURSUIT-trial).

conclusies:

Veel huidige en veelbelovende strategieën voor preventie van hart- en vaatziekten hebben rechtstreeks te maken met zich ontwikkelende concepten in de pathogenese van atherosclerose. Preventiestrategieën gerelateerd aan lipidevermindering, antioxidante repletie, fibrinolytische verbetering en herstel van de endotheliale functie ondergaan allemaal intens klinisch onderzoek en zullen waarschijnlijk binnen enkele jaren hun weg vinden naar de standaardpraktijk.

Evenzo, naarmate het bewijsmateriaal zich ophoopt met betrekking tot de voorspellende waarde van hemostatische en trombotische risicofactoren, zullen waarschijnlijk op populatie gebaseerde screeningsstrategieën worden ontwikkeld die specifieke targeting van personen met een hoog risico mogelijk maken. In dit opzicht kan de identificatie van genetische markers uitzonderlijk waardevol blijken en in de toekomst een routine worden zoals cholesterol tegenwoordig is.