Acuut mycardiaal infarct: huidige trends in management

Acuut mycardiaal infarct Huidige trends in management door NC Krishnamani!

Invoering:

Ondanks indrukwekkende vooruitgang in diagnose en management gedurende de laatste drie decennia, blijft een acuut myocardiaal infarct (AMI) een groot probleem voor de volksgezondheid. Ondanks verheugend succes hebben verschillende observationele studies nog steeds aangetoond dat er behoefte is aan verbetering van het beheer van AMI. Voorafgaand aan het trombolytische tijdperk, classificeerde Elixiveicms typisch AMI in Q-golf of niet-Q-golfinfarct, gebaseerd op het evolutie-ECG-patroon gedurende meerdere dagen na AMI. Het huidige begrip van pathofysiologie heeft geleid tot een reorganisatie van de klinische presentatie.

Het wordt nu aangeduid als acuut coronair syndroom, waarvan het spectrum onstabiele angina, niet-Q- en Q-golfinfarcten omvat. Breuk van plaque is het gebruikelijke pathofysiologische substraat voor acute coronaire syndromen. Herstel van bloedstroom van de eerste graad in minder dan 20 minuten resulteert meestal niet in histologisch bewijs van necrose of aanhoudende ECG-veranderingen.

Effect van trombolyse:

Angiografie in acute fase toont complete obstructie van infarctgerelateerde slagader (IRA, waar sprake is van een abrupte onderbreking van het lumen van de kransslagader). Na 60-90 minuten na intraveneuze of intra-coronaire trombolytische therapie wordt een dun nieuw kanaal in de trombus gezien en na verloop van tijd verbreedt dit lumen en wordt het bloedprop gelyseerd. Na succesvolle trombolyse blijft een gedeeltelijk occlusieve laesie in de kransslagader achter en is deze vaak excentrisch en in sommige gescheurde plaques.

Intracoronaire aspiratietrombectomie bij AMI heeft aangetoond dat 49 procent een recente trombus heeft, bestaande uit bloedplaatjes, leukocyten, macrofagen, niet-gedegenereerde fibrine en rode bloedcellen, 14 procent heeft atheromen en in 30 procent kan geen trombus worden opgezogen. Het herstel van de normale (TIMI3) stroom is de belangrijkste parameter voor het beoordelen van de reperfusie-werkzaamheid, omdat het een krachtige invloed heeft op de overleving. Helaas hebben intraveneuze trombolytica geresulteerd in 50 tot 60 procent snelheden van TIMI 3.

Zelfs agressieve combinatiestrategieën met trombolytische en intraveneuze antibloedplaatjesaggregatieremmers resulteren slechts in een snelheid van 60-70 procent TIMI 3-flow. Dit is de reden waarom door angioplastie gemedieerde reperfusie een superieur overlevingsvoordeel heeft ten opzichte van trombolytische therapie. In het streven om de resultaten van de huidige trombolytische therapie te verbeteren, heeft een recente studie aangetoond dat de werkzaamheid van r-tpa en rete plaats niet afneemt met toenemende interval tussen het begin van de symptomen en de start van de therapie.

Dit staat in contrast met STK, APSAC en urokinase, die allemaal samenhangen met een afname in openheid in patenten die na 6 uur worden behandeld. Strategie van patiënten met een duur van meer dan 6 uur is nog steeds niet bemoedigend. Vandaar dat bij patiënten met een AMI die zich binnen 3 uur presenteren, alle trombolytica even effectief zijn, terwijl na 3 uur TPA of reteplaats de voorkeursmiddelen zijn. Een andere recente studie heeft megadoze-heparine en STK vergeleken bij patiënten die 7-12 uur na het begin van pijn op de borst presenteerden en vergelijkbare IRA-doorgankelijkheidsniveaus vonden.

Een andere studie heeft aangetoond dat verhoogde STK gedurende meer dan 15 minuten bij patiënten die binnen 12 uur na AMI worden gepresenteerd, goed wordt verdragen en resulteert in hogere types TIMI-flow in vergelijking met de conventionele infusie. Dit geeft ons het geval van gebruik in de pre-ziekenhuisfase van AMI.

Met de huidige trombolytische regime doorgankelijkheid van IRA wordt hersteld in 60 - 85 procent in AMI, slechts 54 - 60 procent bereiken vol myocardiale reperfusie angiografisch gedefinieerd als TIMI-3 stroom in IRA. Myocardweefselperfusie is alleen aanwezig bij 30 - 45 procent van de patiënten met een werkelijk optimale reperfusie.

Reocclusie of re-infarct, geassocieerd met verhoogde mortaliteit, treedt op bij 30 procent bij 3 maanden. Recente angioscopische onderzoeken hebben aangetoond dat een aanzienlijk deel van occlusieve thrombi en het genereren van trombine en activering van palateletten op de plaats van vasculaire beschadiging vaak de trombolytische therapie beperken.

Deze trombolytische resistentie kan te wijten zijn aan verschillende mechanismen:

(a) Onvolledige lysis van het stolsel, trombolytica werken alleen op het fibrinegedeelte van stolsel,

(b) Bloedplaatjes die PAI-I vormen die de werking van trombolytisch agens en bloedplaatjes die TXA2 afgeven remt en die vasoconstrictie veroorzaakt en kan de re-kanalisatie van IRA beperken;

(c) Blootstelling van het aan een stolsel gebonden trombine kan fibrinogeen splijten tot fibrine en daardoor re-trombose vergemakkelijken, en

(d) Het directe bloedplaatjesactiviteitseffect van trombolytica leidt tot verhoogde niveaus van TXA2 en bloedplaatjes activerende factoren. Dus trombolytische therapie bevordert re-trombose of reocclusie of beide.

De resultaten hebben aangetoond dat combinatietherapie van een verlaagde dosis trombolytische en GPIIb / IIIa-remmers, aspirine en lage dosis aspirine een veelbelovende en veilige nieuwe strategie lijkt te zijn om trombolyse te verbeteren. Deze studies, TAMI-8 (TPA met abciximab), IMPACT-AMI (TPA + integrillin) en PARADIGM (TPA + hamifibrin) hebben hoge patency-snelheden van IRA aangetoond. De TlMl-14 studie met abciximab met gereduceerde dosis alteptase of STK heeft het meest veelbelovende resultaat getoond met een doorvoersnelheid van 76% van de TIMI-3 flow na 90 minuten.

Vergelijkbare resultaten werden gerapporteerd in SPEED (64 procent) en INTRO-AMI (63 procent) studies. Hoewel gecombineerd gebruik van een lage dosis trombolytische therapie met een afname van de dosis GPIIb / IIIa-antagonist een belangrijke stap is in het herstel van de doorgankelijkheid van IRA, zijn veel onopgeloste problemen dosis, en aanvullende therapie en werkzaamheid in vergelijking met therapie op basis van een katheter.

Het concept van de microcirculatie:

In de afgelopen jaren is er een groot aantal bewijzen verzameld die de rol van microcirculatie ondersteunen en het uiteindelijke effect van pathologische en therapeutische gebeurtenissen op het niveau van grote kransslagaders op de overlevingskans van de hartspier moduleren. Helaas zijn het mechanisme en de aard van microvasculaire veranderingen nog steeds onbekend. Een geïntegreerde aanpak is de beste manier om nu rekening te houden met de triade van groot bloedvat, microcirculatie en myocardiale cellen om ischemische hartziekte beter te begrijpen en te behandelen.

Percutane transluminale coronaire angioplastiek:

Het bewijs afkomstig van verschillende grote interventiestudies ondersteunt de stelling dat in vergelijking met trombolytische therapie primaire angioplastiek resulteert in doelvaten die significant

(1) Hoge doorgankelijkheidsniveaus

(2) Minder overblijvende stenose en

(3) Lagere herocclusiesnelheden.

Er is de hypothese geopperd dat snel en meer duurzaam herstel van TIMI-3-stroming onmiddellijk na PTCA meer myocardium zou redden en resulteren in een grotere verbetering van functies in tegenstelling tot douche-infusie van trombolytisch. Van PTCA is ook aangetoond dat het de microcirculatie verbetert. Er zijn aanwijzingen dat het voordeel op korte termijn van PTCA ten opzichte van trombolytische therapie in AMI in de loop van de tijd verzwakt is en dat er geen betrouwbare schattingen zijn van enig voordeel aan het einde van een jaar.

Het is ook duidelijk dat er geen gegevens zijn ter onderbouwing van het idee dat alle patiënten die trombolytisch niet-subsidiabel zijn, het beter doen met dringende katheterisatie en revascularisatie in plaats van optimale medische therapie. Het niet aantonen van een significant verschil betekent niet dat PTCA in AMI niet gunstig is, in feite zijn voordelen op korte termijn ongetwijfeld meer. Onlangs gepubliceerde PACT-studie heeft de werkzaamheid en veiligheid van een kortwerkende verlaagde dosis van trombolytisch regime die verenigbaar is met daaropvolgende interventie, geëvalueerd, hetgeen een grotere LV-functiebehoud vergemakkelijkt zonder bijwerkingen te vergroten.

Een recente studie vergeleek de uitkomsten van AMI in ziekenhuizen met en zonder invasieve faciliteiten en vond dat er geen verschil was in de ziekenhuissterftecijfers. Daarom is het huidige beleid om AMI dringend te behandelen in het dichtstbijzijnde ziekenhuis in plaats van het routinematig en opkomende transport naar regionale invasieve revascularisatiecentra.

In de subgroep van patiënten die een cardiogene shock ontwikkelden in AMI, is vroege hervascularisatie door PTCA / CABG geassocieerd met een significante afname van de mortaliteit in het ziekenhuis in vergelijking met patiënten die minder agressief werden behandeld.

De huidige gegevens ondersteunen ten zeerste open-entintheorie vroege reperfusie van IRA is het primaire doel bij de behandeling van AMI. Gebruik van bewezen en relatief enkelvoudige therapieën voor het verbeteren van de herkenning door de patiënt van pijn op de borst, vroegtijdige presentatie van noodsituaties, verbetering van deur-tot-naaldtijd van trombolytica en vroeg gebruik van aspirine, bètablokkers en ACEI bij geschikte patiënten. Een kleine verandering in deze factoren heeft waarschijnlijk een groot gunstig effect bij het verbeteren van de uitkomsten van AMI-patiënten.